Može li kanabis redefinirati liječenje kronične zdjelične boli?
Kronična zdjelična bol ostaje jedan od najvećih izazova u ginekologiji. Uzroci često ostaju nejasni čak i nakon brojnih pretraga, što dovodi do empirijskog liječenja i frustracije – i kod pacijentica i kod liječnika. Kanabis se sve češće istražuje kao moguća terapijska opcija, no stručnjaci naglašavaju da ishod ovisi o kvaliteti skrbi, terapijskom odnosu i multidisciplinarnom pristupu.
„Pacijentice su počele pitati o kanabisu i prije nego što su dokazi postojali – zato smo odlučili istražiti“, rekao je dr. Omero Benedicto Poli-Neto, izvanredni profesor Medicinskog fakulteta Ribeirão Preto na Sveučilištu u São Paulu i klinički savjetnik u bolnici Hospital das Clínicas u São Paulu, koji je vodio brazilsko istraživanje o kroničnoj zdjeličnoj boli.
Povijesni kontekst
Procjenjuje se da kronična zdjelična bol pogađa oko 15% žena, uz značajan utjecaj na radnu sposobnost, obiteljski život i mentalno zdravlje. Može se pojaviti s anatomskim uzrokom ili bez njega.
Prepoznavanje mehanizama boli ključno je za planiranje terapije. Često se preklapaju nociceptivna, neuropatska i nociplastična bol. Nociplastična bol – koja prevladava u mnogim slučajevima – odražava centralnu senzibilizaciju bez vidljivog oštećenja tkiva. Takva bol zahtijeva multimodalni pristup, usmjeren na središnji živčani sustav.
Najčešći oblik zdjelične boli su menstrualni grčevi, koji mogu prikriti složenija stanja poput endometrioze ili se proširiti na bol izvan menstrualnog ciklusa. Mnoge žene simptome smatraju „normalnima“ i godinama žive s boli bez traženja pomoći, što odgađa dijagnozu i produžuje patnju.
Dijagnostičke pretrage i kirurški zahvati ne otkrivaju uvijek uzrok boli. Neke pacijentice imaju izraženu bol, ali bez vidljivih lezija – u takvim slučajevima bol se treba tretirati kao bolest povezana s preosjetljivošću živčanog sustava.
Povijesno gledano, kirurško liječenje bilo je standardna terapija. Tijekom 1980-ih i 1990-ih često su se izvodile eksplorativne laparotomije, često bez konačne dijagnoze. Danas znamo da su takvi pristupi imali brojna ograničenja. Oko 35% zahvata završilo je s dijagnozom tek nakon operacije. Histerektomija se i dalje često izvodi – 4 do 12% slučajeva u SAD-u godišnje odnosi se na kroničnu zdjeličnu bol, što znači više od 200.000 zahvata godišnje.
Iako mnoge žene nakon histerektomije osjete trenutno olakšanje, dokazi pokazuju da u 20% slučajeva nema patološkog opravdanja za operaciju. Suvremene smjernice ističu da se kirurški zahvati, osobito uklanjanje organa, trebaju izvoditi samo prema strogim kriterijima, uz naglasak na konzervativno, multidisciplinarno i dokazima potkrijepljeno liječenje.
Poli-Neto i suradnici razvili su i validirali portugalske verzije upitnika za pacijentice s kroničnom zdjeličnom boli (Patient Satisfaction Questionnaire i EPHect Patient Questionnaire), koji omogućuju objektivno praćenje simptoma i učinkovitosti terapije.
Znanstveni dokazi
Međunarodne studije pokazuju da do četvrtine žena s kroničnom zdjeličnom boli koristi kanabis za ublažavanje simptoma. Brojna istraživanja bilježe poboljšanje boli, kvalitete sna, raspoloženja i anksioznosti. Najčešće nuspojave su suhoća usta i pospanost.
Upotreba kanabisa u ginekologiji, osobito kod endometrioze i kronične zdjelične boli nepoznatog uzroka, postaje sve češći predmet istraživanja.
Studije sugeriraju da inhalacijski oblici mogu brzo ublažiti bol, dok su oralne formulacije učinkovitije za probavne tegobe i raspoloženje.
Trenutni dokazi pokazuju da su dosadašnja ispitivanja loše metodološke kvalitete te da su nužna rigorozna randomizirana klinička ispitivanja.
U studiji iz 2022. godine Poli-Neto i suradnici analizirali su potencijalnu ulogu kanabinoida u liječenju kronične zdjelične boli, ističući njihovu učinkovitost u slučajevima kada konvencionalna terapija ne daje rezultate.
Autori su opisali djelovanje kanabinoida u endometriozi – od modulacije endokanabinoidnog sustava do interakcije s CB1 i CB2 receptorima te opioidnim, vaniloidnim i serotoninskim putovima.
Uočene su razlike između THC-a (tetrahidrokanabinola) i CBD-a (kanabidiola): CBD ima povoljniji sigurnosni profil, dok THC može uzrokovati neuropsihijatrijske nuspojave.
Autori upozoravaju na veliku varijabilnost formulacija, doza i načina primjene u praksi te naglašavaju potrebu za kontroliranim kliničkim ispitivanjima sa standardiziranim ishodima prije rutinske primjene.
U Brazilu su proizvodi s manje od 0,2% THC-a odobreni samo za liječenje rezistentne epilepsije, dok je upotreba za ublažavanje boli izvan odobrenih indikacija (off-label). Stručnjaci upozoravaju na oprez zbog nedostatka dokaza o sigurnosti i učinkovitosti.
Zaključak istraživanja bio je metodološki oprez: iako su klinički učinci mogući, važno je razlikovati farmakološko djelovanje od kontekstualnih čimbenika te utvrditi koji pacijenti imaju najviše koristi i pri kojoj dozi, načinu primjene i trajanju liječenja.
„Budućnost liječenja je multimodalna i personalizirana. Kanabis može biti dio tog mozaika, ali nikako jedini dio,“ naglasio je Poli-Neto.
Terapeutski učinci
Prema Poli-Netu, percipirana korist od kanabisa ne proizlazi samo iz same tvari, već i iz pažnje i podrške koje pacijentica prima od liječničkog tima. To potvrđuju brojna istraživanja o placebo učinku i važnosti konteksta u liječenju kronične boli, osobito u studijama s kanabinoidima.
Meta-analiza 20 randomiziranih kliničkih ispitivanja (n = 1459) pokazala je značajno smanjenje boli čak i u placebo skupinama. Autori su istaknuli da medijska pažnja i očekivanja pacijenata mogu dodatno pojačati placebo učinak.
Istraživanja pokazuju da velik dio terapijskog učinka u liječenju boli proizlazi iz kontekstualnih čimbenika – odnosa liječnika i pacijenta, empatije, jasnih objašnjenja i vremena posvećenog pacijentici – a ne samo iz djelatne tvari. U praksi, upravo taj odnos može značajno utjecati na smanjenje boli, poboljšanje funkcionalnosti i zadovoljstvo pacijentica.
Opservacijske studije pokazale su da brojne žene s endometriozom ili zdjeličnom boli samostalno koriste kanabis te izvještavaju o poboljšanju boli, sna, raspoloženja i probavnih simptoma. Inhalacijski oblici obično djeluju brže, dok su oralni učinkovitiji kod raspoloženja i probave.
Iako su ovi nalazi ohrabrujući, temelje se uglavnom na samoprijavljenim iskustvima, pa je potrebno više randomiziranih istraživanja.
Nedavni međunarodni konsenzus potvrdio je da žene s ginekološkim bolnim stanjima doista koriste kanabis, ali je istaknuo metodološke nedostatke postojećih studija, razlike u proizvodima i potrebu za standardizacijom kako bi se omogućila sigurna i pouzdana klinička primjena.
Poli-Neto naglašava važnost odnosa s pacijenticom: „Najveći pokretač placebo učinka je dobar odnos s pacijentom. Kad uspostavite povjerenje, već time postižemo određenu razinu poboljšanja. Slušanje i prihvaćanje sami po sebi djeluju terapijski,“ rekao je.
Preliminarni rezultati istraživanja sugeriraju da pacijentice s izraženijom nociplastičnom komponentom boli mogu više profitirati od kanabisa ili njegovih derivata, no to ne vrijedi za sve i buduća ispitivanja moraju uzeti u obzir individualne razlike.
U Brazilu istraživanja otežavaju regulatorne prepreke, stigma i nedostatak financiranja. Ipak, rastući interes pacijentica i znanstvene zajednice otvara nove mogućnosti.
„Ginekolozi su obrazovani da operiraju i propisuju hormone, ali ne i da liječe kroničnu bol kao neurobiološki poremećaj – to se mora promijeniti,“ zaključio je Poli-Neto.
„Budućnost je u priznavanju boli kao stvarne, ozbiljne bolesti i u pružanju ženama nade kroz razumijevanje, personaliziranu terapiju i suvremene pristupe liječenju.“
Could Cannabis Redefine Chronic Pelvic Pain Care?
Ovaj je članak nastao uz pomoć više uredničkih alata, uključujući umjetnu inteligenciju, kao dio uredničkog procesa. Prije objave, sadržaj su pregledali i odobrili urednici.
Dr. Vesna Harni
