Nove smjernice za laceracije tijekom porođaja
Najnoviji podaci o laceracijama koje nastaju tijekom vaginalnog poroda i njihovom zbrinjavanju uključeni su u smjernice Američkog društva opstetričara i ginekologa (ACOG), koje su objavljene u aktualnom izdanju časopisa "Obstetrics & Gynecology". Međutim, smjernice za prevenciju i zbrinjavanje teških razderotina međice i indikacije za epiziotomiju još nisu definirane zbog nedovoljno podataka. Procjenjuje se da će 53% do 79% žena imati neku vrstu laceracije tijekom vaginalnog poroda, najčešće u području međice. Iako su to većinom laceracije prvog i drugog stupnja, ozbiljnije laceracije trećeg i četvrtog stupanj koje imaju za posljedicu porođajne ozljede analnog sfinktera ("obstetric anal sphincter injuries“ - OASIS) se mogu pojaviti kod 11% žena koje rađaju vaginalno. U 2014. godini ACOG je objavio preciznu klasifikaciju laceracija međice po kliničkim standardima i poboljšao način prikupljanja podataka o učestalosti.
Klinička praksa je u nekoliko istraživanja potvrdila manju vjerojatnost nastanka laceracija ako je tijekom porođaja rađena perinealna masaža. Međutim, ACOG se neznatno izjašnjava o perinealnoj masaži, s insuficijentnim informacijama u vezi opisa i kvalitete različitih metoda. Topli oblozi na međicu tijekom druge faze porođaja značajno smanjuju laceracije trećeg i četvrtog stupnja. Nedavno objavljena, randomizirana kontrolirana studija također je pokazala veću vjerojatnost porođaja s očuvanom međicama kod žena koje su rađale u bočnom položaju uz odgođeno potiskivanje. Odgođeno potiskivanje po vlastitoj inicijativi čini se da nema značajan utjecaj na nastanak laceracija međice ili stopu epiziotomija.
Podaci o epiziotomiji su različiti, iako postoje adekvatni podaci na temelju kliničkih razmatranja koji preporučuju restriktivnu primjenu u rutinskoj uporabi. Dok sustavna analiza nije pronašla nikakvu korist što se tiče veličine laceracije, disfunkcije mišića dna zdjelice, ili prolaps pelvičnih organa kod rutinske epiziotomije (više od restriktivne uporabe) je u manjoj meta-analizi niže kvalitete otkrila 74% veće izglede nastanka analne inkontinencije kod epiziotomije u usporedbi bez epiziotomije.
"Aktualni podaci i klinička mišljenja ukazuju na to da ne postoji dovoljno objektivnih dokaza na temelju koji bismo preporučili epiziotomiju, posebno rutinsku upotrebu epiziotomije te da je klinička prosudba i dalje najbolji vodič za korištenje ovog postupka", napisali su.
Nadalje, postoji premalo dokaza za potporu kriterija za određivanje kada je indicirana epiziotomija, pa čak i u slučajevima distocije ramena i operativnog vaginalnog poroda ne postoji dovoljno kliničkih podataka kako bi se jasno utvrdila korist ili šteta uporabe epiziotomije. Jasni podaci o učinku epiziotomije na nastanka laceracija međice težeg stupnja su komplicirani istraživanjama u kojima su u istu kategoriju svrstane medijalna i mediolateralna epiziotomija. Neki podaci ukazuju na blago smanjeni rizik za ozljedu analnog sfinktera kod mediolateralne epiziotomije kod prvorotke i znatno veću mogućnost ozljede analnog sfinktera kod medijalne epiziotomije i kod prvorotke (prilagođeni omjer izgleda, 4.2 ) i kod višerotke (korigirani omjer izgleda, 12,8). Ako liječnik utvrdi da je potrebna epiziotomija, mediolateralna epiziotomija može biti bolja u odnosu na medijalnu, s obzirom na povezanost zadnje s OASIS ali slabi podaci također pokazuju mogući rizik za perinealnu bol i dispareuniju kod mediolateralnih rezova.
Kod zbrinjavanja laceracija ne moraju se šivati manje uobičajene sitne laceracije prednjeg vaginalnog zida i stidnih usana ali treba zbrinuti "periklitoralne, periuretralne i labijalne laceracije koje krvare ili narušavaju anatomiju". Postoji premalo dokaza da bi se utvrdilo treba li ili ne šivati laceracije prvog ili drugog stupnja, pa su preporuke da se ova odluka prepusti kliničkoj procjeni.
Ako se liječnik odluči za popravak tih laceracija, preporučene su apsorbirajući sintetički šavi kao što je poliglaktin te korištenje produžnog, a ne pojedinačnih šavova. "Za laceraciju vanjskog analnog sfinktera ", preporučuje se "end-to-end" šivanje. Također se u vrijeme zbrinjavanja OASIS preporučuje jednu dozu antibiotika.
ACOG ne preporučuje rutinski endoanalni ultrazvuk neposredno nakon porođaja u dijagnostici okultne OASIS, ali liječnici mogu bolje prepoznati otvorenu OASIS "kada educirani kliničari ponavljaju perinealni i rektalni pregled nakon porođaja u namjeri da što bolje dobiju uviđaj u stanje prije šivanja međice", pokazuju dvije studije. Dijagnostika otvorene OASIS može se poboljšati s programima edukacije u cilju boljeg prepoznavanja teških laceracija međice, naveli su.
Teške traume međice mogu biti posljedica zaostale spužve ili igle, što se sprečava brojanjem prije i poslije zahvata. Perinealno-rektalne i rekto-vaginalnu fistule može također biti posljedica laceracija koje nisu liječene ili koje su loše liječene.
Obstet Gynecol. 2016:128:e1-15.