Nove smjernice za liječenje endometrioze
Uvod
Dijagnoza endometrioze se postavlja nalazom tkiva endometrija na izvanmaterničnim lokalizacijama. Prisutna je kod 10% -15% žena opće populacije, ali se dijagnosticira i do jedne trećine neplodnih žena. Razne teorije pokušavaju objasniti etiologiju endometrioze. Neki slučajevi se mogu objasniti retrogradnom menstruacijom, ali se čini da ulogu u nastanku igraju i metaplazija, hormonalni, upalni procesi i abnormalna funkcija citokina.
Endometriozu može pratiti široka lepeza simptoma. Neke žene nemaju tegobe, dok se kod drugih javljaju dismenoreja – bolne mjesečnice, dispareunija – bolni spolni odnosi, kronična zdjelična bol, kao i niz simptoma od strane mokraćnog i gastrointestinalnog sustava. Simptomi se obično ponavljaju na ciklički način, s pogoršanjem u vrijeme prije i oko menstruacije.
Sumnja na endometriozu se postavlja na temelju simptoma, ali se potvrđuje tek pri histološkoj potvrdi nalaza endometrijskih žlijezdai strome biopsijom iz tkivnog uzorka sumnjivog na endometriozu.
Liječenje može obuhvaćati stišavanje simptoma, medikamentoznu terapiju za suzbijanje endometrioze i konzervativni ili definitivnu kiruršku terapiju.Odluka se obično donosi na temelju ozbiljnosti simptoma, dobi pacijentice, njezinom željom za trudnoćom u budućnosti i potencijalnim kontraindikacijama za određenu terapiju.
Smjernice
ESHRE smjernice predstavljaju ažuriranje ranijih preporuka ciljem rješavanja svih važnih dijagnostičkih i terapijskih pitanja u svezi s endometriozom.
Različiti ciklički simptomi i tjelesne odlike mogu povećati mogućnost nalaza endometrioze, ali histološka analiza uzoraka tkiva dobivenih u vrijeme operacije zlatni je standard za postavljanje dijagnoze. Ultrazvuk, MRI i neki biomarkeri mogu pobuditi sumnju, ali ne smiju se samostalno koristiti za postavljanje dijagnoze.
Empirijsko liječenje boli (bez kirurške potvrde) pomoću analgetika ili supresivna terapija s oralnim kontracepcijskim pilulama (OHK – oralna hormonska kontracepcija) može biti prikladna za mlade pacijente. Hormonsko liječenje pomoću OHK, progestina, androgena, i agonista gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH) prikladne su za kontrolu boli povezane s endometriozom. Terapija s OHK, osobito ako se radi o produženom kontinuiranom uzimanju OHK, prikladne su za kontrolu dismenoreje i dispareunije. GnRH agonisti sa ili bez hormonskog dodatka ("ad back") također može biti ponuđena kao opcija kontrole bolnih simptoma.
Kirurgija i ekscizija ili ablacija endometrijskih implantata također je učinkovita u liječenju i kontroli cikličkih simptoma povezanih s ednoemtriozom, a kirurge se potiče da nastave s potpunim uklanjanjem endometritičnihžarišta u trenutku postavljanja dijagnoze ("see and treat"). Endometriomi jajnika uklanjaju se cistektomijom, umjesto drenaže i koagulacije, kako bi se izbjegli recidivi. Duboku infiltrirajuću endometriozu trebju liječiti iskusni kirurzi, jer je stopa komplikacija visoka. Ne postoji dokazana korist hormonske terapije kao dodatne terapije do operacije, ali nije niti dokazana šteta s ovim pristupom. Nakon cistektomije, može se ordinirati hormonska terapija kako bi se smanjio rizik od recidiva u bolesnica koje ne teže neposrednoj trudnoći.
U liječenju endometrioze učinkovitost nisu pokazali primjena suplemenata u prehrani, transkutana stimulacija živaca, tradicionalna kineska medicina i akupunktura.
Medicinska terapija sama ne poboljšava šanse za postizanjem trudnoće, pa ju ne bi trebalo ordinirati iz tog razloga. Kirurško liječenje u ranom stadiju endometrioze poboljšava ishod neplodnosti. Operativna laparoskopija može se smatrati optimalnom opcijom kod uznapredovalih stadija endometrioze (stadij III-IV). Prije operativnog uklanjanje endometrioma, treba procijeniti ovarijsku rezervu i uzeti u obzir rezultate. Hormonsko liječenje nakon kirurškog odstranjivanja endometrioze nije pokazalo poboljšanje ishoda neplodnosti.
Kod neplodnih bolesnica s ranim stadijem endometrioze (faza I-II), intrauterina inseminacija može poboljšati šanse za trudnoću. Stopa uspješnosti IVF-a čini se da je niža kod žena s endometriozom, ali izvješća su proturječna. Subregulacija ciklusa GnRH agonistima tijekom 3-6 mjeseci neposredno prije IVF poboljšava ishod liječenja. Uklanjanje većih endometrioma (> 3 cm) ne poboljšava IVF ishod, iako se operacije preporučuje kod kroničnih bolnih simptoma. Nakon kirurškog odstranjivanja endometrioma i prije IVF-a, može se ordinirati hormonska terapija može s ciljem smanjenja rizika za recidiv.
Ženama u postmenopauzi koje su imale endometriozu, u slučaju potrebe hormonskog nadomjesnog liječenja, treba ponuditi kombiniranu hormonsku terapiju, umjesto samo estrogenske terapije.
Gledišta
Endometrioza je prilično česta, dobroćudna ginekološka bolest. Definirana se kao prisutnost endometrijskog tkiva izvan šupljine maternice. Dijagnoza se postavlja histološkom potvrdom nalaza endometrijskih žlijezda i strome u uzorcima tkiva dobivenih biopsijom za vrijeme operacije.
Asimptomatska endometrioza ne zahtijeva kirurško liječenje, jer se ne zna prirodni tijek bolesti. Bolesnice s rekurentnim simptomima koje nisu osjetljivi na liječenje, a kod kojih simptomi značajno utječu na kvalitetu svakodnevnog života, možda treba liječiti definitivnom operacijom koja obuhvaća odstranjenje maternice i jajnika. Za one s manje teškim simptomima, može se ponuditi širok izbor terapije.
Medicinska terapija može uključivati primjenu nesteroidnih protuupalnih lijekova, ako je glavni problem ciklička pojava bolnih simptoma. Pokazano je da hormonska terapija koja potiskuje endometriozu i potiče regresiju endometrijskog tkiva poboljšava bol, dismenoreju i dispareuniju. U obzir se mogu uzeti OHK, progestini, androgeni i GnRH agonisti. Duboka infiltrirajuća endometrioza često zahtijeva kirurško liječenje. Operativni zahvat bi trebao biti učinjen od strane iskusnog kirurga, jer su rizici za povredu mjehura i crijeva relativno visoki i mogu zahtijevati resekciju pogođenog crijevnog segmenta.
Endometrioza se može otkriti u do jedne trećine neplodnih žena. Njen učinak na plodnost ovisi o stadiju bolesti. Čak u ranoj fazi endometrioza može sniziti topu implantiranja. Kirurško liječenje u ranom stadiju bolesti je pokazalo poboljšanje stope trudnoće. Uznapredovali stadiji endometrioze mogu narušiti anatomiju i dovesti do neplodnosti. Kirurška korekcija može se planirati, ali većina ovih pacijentica će s vremenom trebati IVF. Suzbijanje endometrioze s GnRH agonistima ili produžena uporaba OHK poboljšava ishod IVF.
Liječenje ovarijskih endometrioma može predstavljati klinički dilemu. S jedne strane, cista može smanjiti odgovor na stimulaciju, može interferirati s uspješnim sakupljanjem oocita za IVF, a mogu biti povezane s nastankom bolnih simptoma. Neliječeni endometriomi također mogu povećati rizik za adneksalnu torziju tijekom trudnoće. S druge strane, čak i vrlo pažljiva operacija može negativno utjecati na ovarijsku rezervu, ako se ukloni i zdravo tkivo. Pacijentica s već ugroženom funkcijom jajnika vjerojatno neće imati koristi od operacije. Za one bez popratnih simptoma, uklanjanje endometrioma nije potrebna. Bolesnice sa simptomima uslijed endometrioze, međutim, najvjerojatnije će imati koristi od operacije prije liječenja neplodnosti.
Endometrioza može biti uzrok niza simptoma, te je kod simptomatskih bolesnica potrebno liječenje. Liječenje može uključivati operativni zahvat, medikamentozno liječenju, ili kombinaciju obadvoga. Liječenje mora biti individualizirano ovisno o simptomima i željom za (neposrednim) ostvarenjem trudnoće. Liječenje treba planirati na temelju procjene omjera rizika i koristi različitih hormonalnih i kirurške opcije.
Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, et al. Hum Reprod. 2014;29:400-412
Reference
1. Somigliana E, Infantino M, Benedetti F, Arnoldi M, Calanna G, Ragni G. The presence of ovarian endometriomas is associated with a reduced responsiveness to gonadotropins. Fertil Steril. 2006;86:192-196.
2. Macer ML, Taylor HS. Endometriosis and infertility: a review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstet Gynecol Clin North Am. 2012;39:535-549.
3. Barnhart K, Dunsmoor-Su R, Coutifaris C. Effect of endometriosis on in vitro fertilization. Fertil Steril. 2002;77:1148-1155.
4. Harb HM, Gallos ID, Chu J, Harb M, Coomarasamy A. The effect of endometriosis on in vitro fertilisation outcome: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2013;120:1308-1320.
5. Marcoux S, Maheux R, Bérubé S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med. 1997;337:217-222.
Dr. Vesna Harni