Odabir kontraceptivne metoda za pacijentice s karcinomom
Izbor pacijentice, kontracepcijska učinkovitost i medicinska podobnost, sve navedeno mora biti uključeno u savjetovanje o kontracepciji kod žena u reproduktivnoj fazi koje imaju rak ili su u remisiji. Na temelju tih načela, žene mogu smanjiti rizik od nenamjerne trudnoće, i dalje primati potrebnu adjuvantnu ili preventivnu terapiju, i održavati visoku razinu zadovoljstva kontracepcijskom metodom.
Američki CDC - Centar za kontrolu i prevenciju bolesti objavio je kriterije medicinske podobnosti (MEC) koji će pomoći liječnicima u odabiru medicinski odgovarajuće kontracepcije za žene s različitim zdravstvenim stanjem, uključujući karcinom (MMWR Recomm. Rep. 2010;59(RR-4):1-6).
Određene klase hormonske kontracepcije su kontraindicirane u određenim vrstama karcinoma. Važno je napomenuti da je bakrena spirala (ParaGard) vrlo učinkovita (sa stopom neuspjeha u prvoj godini od 0,8%), i nema kontraindikacija povezanih s karcinomom. Bilo koji kontraceptiv s estrogenom ili progesteronom relativno je kontraindiciran kod hormonski osjetljivih karcinoma, uključujući karcinom dojke, endometrija, ili druge oblike karcinoma koji imaju estrogen (ER) ili progesteron (PR) pozitivne receptore. Kombinirana hormonska kontracepcija kontraindicirana je čak i kod karcinoma dojke koji su ER / PR negativni tijekom prvih 5 godina, nakon čega ih CDC svrstava u MEC kategoriju 3 (rizici će vjerojatno prevagnuti prednosti).
Venska tromboembolija (VTE) je važno oboljenje povezano s karcinomom. Aktivni karcinom povećava rizik od VTE četiri puta, što dodatno raste ako je pacijent na kemoterapiji (Arch. Intern. Med. 2000;160:809-15). Estrogen je poznat da povećava rizik tromboze, i stoga je kontraindiciran u svih bolesnika s rizikom za VTE ili s poviješću VTE. Postoje neke rasprave o uporabi samo gestagenskih kontraceptiva u onih s rizikom od (ili s poviješću) VTE. Najbolji dokazi i CDC smjernice ukazuju na to da se samo gestagenske metode mogu koristiti u bolesnika s rakom ili s poviješću VTE. Važno je, nije poznata povezanost između hitne kontracepcije i VTE (Obstet. Gynecol. 2010;115:1100-9).
Ostali problemi specifični za karcinom koji mogu utjecati na kontracepciju uključuju trombocitopeniju, gastrointestinalne nuspojave i interakcije lijekova. Trombocitopenija može pogoršati ili izazvati abnormalno krvarenje iz maternice. Stoga, menstrualna supresija kontinuiranom hormonskom kontracepcijom ili samo gestagenskim metodama, uključujući hormonsku spiralu i implantat, može biti idealna. VeŠto se tiče gastrointestinalnih nuspojava, povraćanja i mukozitisa od karcinoma, liječenje može smanjiti apsorpciju oralnih kontraceptiva, pa treba razmotriti alternative. Antacidi, analgetici, antimikotici, antikonvulzivi, i antiretrovirotici, svi su poznati da utječu na jetreni metabolizam i mogu utjecati na učinkovitost oralnih kontraceptiva.
S obzirom na mogućnost imunosupresije potaknute kemoterapijom, postoji teoretska zabrinutost za opasnost od infekcije trajnim stranim tijelom poput spirale ili implantata.Najbolji dokazi do sada, međutim, ne podržavaju povećani rizik, čak i u prisutnosti neutropenije. Kemoterapija također povećava osteoporozu. Ginekolozi bi trebali biti oprezni s depo medroksiprogesteron acetatom (DMPA), iako ne postoji apsolutna kontraindikacija, osobito za korištenje kraćeg trajanja.
Mnogim pacijenticama s rakom dojke je propisan tamoksifen kao adjuvantna terapija, ali antiestrogeni učinci tamoksifena ne mogu spriječiti trudnoću (Cancer Imaging 2008, 8: 135-45). Stoga, za reproduktivno sposobne žena koje uzimaju tamoksifen iznimno je važno dati učinkovitu kontracepciju. Stručnjaci nisu postigli konsenzus o uporabi levonorgestrel intrauterinog sustava (LNG-IUD, Mirena ili Skyla) u prisutnosti raka dojke.
S jedne strane, bolesnice na dugoročnoj terapiji tamoksifenom mogu imati koristi od zaštitnog učinka LNG-IUS na endometrij (Lancet 2000; 356: 1711-7). Neizvjesno je treba li kod žena s postavljenim LNG-IUD u vrijeme postavljanja dijagnoze raka dojke ukloniti hormonsku spiralu. Stavljanje LNG-IUD kontraindicirano je u svim slučajevima aktivnog karcinoma, ali ako pacijentica nema dokaza o bolesti dulje od 5 godina, CDC navodi LNG-IUD u kategoriji 3. Stručni konsenzus je da su potrebne studije o uporabi LNG- IUS u žena s rakom dojke pa pri uporabi LNG-IUD u ovoj populaciji treba pomno razmotriti rizike i koristi (Fertil. Steril. 2008;90:17-22; Contraception 2012;86:191-8 ).
Liječnici trebaju razmotriti kontracepcijske potrebe žena koje su aktivno ili su nedavno liječene od raka, obzirom da se 17% ženskih karcinoma javlja u žena reproduktivne dobi.Bakreni IUD je vrlo učinkovit izbor s vrlo malo kontraindikacija. U bolesnica s poviješću hormonski neovisnih karcinoma (i bez povijesti VTE), sve kontracepcijske opcije se mogu razmatrati, uključujući i one koje sadrže estrogen. Kontraceptive koji sadrže estrogen treba izbjegavati u onih s poviješću hormonski ovisnih karcinoma. Oni koji nisu upoznati s širokom lepezom mogućnosti trebaju uzeti u obzir rano upućivanje stručnjacima za planiranje obitelji koji trebaju razmotriti medicinsku podobnost kontreacepcijskih metoda u savjetovanju žena o najučinkovitijim kontracepcijskim mogućnostima.
ObGyn. News, 2015.
dr. Vesna Harni