Preinvazivne lezije i karcinom vrata maternice
U periodu između 7. i 8. travnja 2006. godine u Klinici za ženske bolesti i porođaje Petrova, Zagreb održan je četvrti po redu poslijediplomski tečaj stalnog medicinskog usavršavanja iz ginekološke onkologije na temu "Dijagnostika, liječenje i prognoza preinvazivnih lezija i karcinoma vrata maternice".
"Preinvazivne lezije i rani karcinom donjeg genitalnog trakta su vrlo čest ginekološki problem žena u reprodukcijskoj dobi. Te promjene su danas po epidemiološkim podatcima i javnozdravstveni problem. Glavni uzročnik ovog problema je humani papiloma virus (HPV), spolno prenosiva bolest koja je u izuzetnom porastu zadnjih par desetljeća. Najčešća pojavnost HPV infekcije je između 20. - 30. godine života.
Obzirom da se radi o mladim ženama nužno je primijeniti maksimalno poštedne postupnike liječenja kako bi se uz izlječenje osigurala i sposobnost rađanja", navode voditelji tečaja prof. dr. Damir Babić i doc. dr. Ante Ćorušić, predstojnik Zavoda za ginekološku onkologiju Klinike za ženske bolesti i porođaje Petrova.
Budući da su otkriveni brojni podtipovi HPV-a, a stalno se otkrivaju i novi, potrebno je izabrati optimalne načine dijagnosticiranja različitih podsojeva HPV-a. Obzirom da je točnost citološke dijagnostike preinvazivnih lezija otprilike 50 - 70%, a točnost kolposkopije vrlo slična, potrebno je u algoritme bolesti uključiti i precizniju dijagnostiku HPV-a. Patohistološka analiza je zlatni standard u dijagnostici opisanih promjena.
Međutim, procjena stupnja preinvazivne bolesti je vrlo često subjektivna. Stoga je vrlo važno evaluirati najnovije imunocitokemijske, imunohistokemijske i molekularne metode koje se mogu koristiti u svrhu podizanja kvalitete dijagnostike HPV infekcije.
S druge strane, prema podatcima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo iz 2002. godine pojavnost karcinoma vrata maternice je 19.1/100.000 žena. Prema tim podatcima stopa incidencije se nije značajnije promijenila tijekom zadnjih 2 - 3 godine. Svejedno imamo 450 - 500 novooboljelih godišnje. Obzirom da za uznapredovali karcinom vrata maternice (stadij bolesti IIB i više) nema dvojbi glede izbora liječenja koje obuhvaća primarnu kemoiradijaciju, najveća pozornost je posvećena stadijima bolesti IA1 do IIA kako glede dijagnostike, tako i liječenja.
"Mikroinvazivna lezija je ona u kojoj neoplastični epitel invadira stromu na jednom ili više mjesta do dubine od 3 mm ili manje ispod bazalne membrane, pri kojoj nema invazije limfnih i kapilarnih prostora. Radi se o malim lezijama s dobrom prognozom, koje se mogu liječiti konzervativnijim, poštednijim pristupom", - navodi doc. dr. Dubravko Barišić. U dijagnostici ovih promjena kolposkopija je pouzdanija ako je invazija dublja od 1 mm, a dijagnozu postavlja isključivo patolog temeljem nalaza biopsije, pri čemu je konizacija hladnim nožem metoda izbora.
Volumen tumora je najvažniji prognostički čimbenik u ranom cervikalnom karcinomu, dok je zahvaćenost limfokapilarnih prostora neovisni prognostički čimbenik, iako nije u FIGO klasifikaciji. Na odluku o opsežnosti zahvata utječu dob pacijentice, opće zdravstveno stanje, želja za djecom, zahvaćenost rubova preparata, morfologija tumora i rizik širenja u zdjelične limfne čvorove. Cilj kirurškog liječenja je odstraniti promijenjeni epitel do u zdravo, s čistim resekcijskim rubovima, a ako postoji rizik za metastaziranje nužna je zdjelična limfadenektomija.
Poštedni zahvati kojima je cilj očuvanje fertiliteta obuhvaćaju kod stadija IA1 konizaciju i kod stadija IA2 konizaciju ili trahelektomiju uz zdjeličnu limfadenektomiju. Ako je završena reprodukcija kod stadija IA1 se preporučuje načiniti ekstrafascijalnu histerektomiju, dok se kod stadija IA2 preporučuje modificirana radikalna histerektomija (Piver 2 /Rutledge II) uz zdjeličnu limfadenektomiju.
U liječenju ginekoloških karcinoma slijedimo FIGO smjernice iz 2000. godine (Washington, USA). Liječenje bolesnica od ginekološkog karcinoma je timsko. U timu su ginekolog, anesteziolog, onkolog, patolog i citolog. Izbor liječenja ovisi o instituciji, stanju bolesnice i karakteristikama tumora. Najvažniji prognostički čimbenici su veličina tumora, dubina invazije, širenje u endometrij/istmus i zauzetost limfnih čvorova. Kod stadija klinički vidljivog karcinoma IB i IIA preporuke obuhvaćaju radikalnu histerektomiju tipa Rutledge III uz zdjeličnu i paraaortalnu limfadenektomiju. Kod stadija IB1 ako je tumor manji od 2 cm, a pacijentica mlađa od 36 godina i želi roditi moguće je načiniti i LARVT.
Poslijeoperacijsko zračenje se planira ako je tumor veći od 4 cm, ako su pozitivni limfni čvorovi, urastanje >1/2 debljine stjenke, kod pozitivnih limfokapilarnih prostora i resekcijskih rubova. Od stadija IIB do IV liječenje je primarno zračenje, odnosno kemoiradijacija.
U nastavku tečaja su iznesena iskustva iz četiri hrvatska centra za ginekološku onkologiju: Zagreb, Rijeka, Osijek i Split. Predstavljena su iznimna dostignuća primarne kemoiradijacije (brahiterapija + kemoterapija) iz Splita.
U okviru rasprave o preinvazivnim lezijama reafirmirana je kolposkopska klasifikacija i terminologija s XI Svjetskog kongresa iz cervikalne patologije i kolposkopije, održanog u Barceloni 2002. godine, kao i mogućnosti obrade vrata maternice nakon kolposkopskog pregleda - punch i LEEP biopsija, LLETZ, biopsija i konizacija hladnim nožem, te je potaknuta suradnja svih zainteresiranih.