Prije svega ne štetiti: smjernice koje definiraju nevijabilnu trudnoću
The Society of Radiologists in Ultrasound definiralo je nove kriterije za utvrđivanje vijabilnosti ploda koji će pomoći opstetričarima da ne brzaju u dijagnozi prestanka razvoja embrija. Smjernice su objavljene u preglednom članku u listopadskom izdanju the New England Journal of Medicine.
Određivanje koncentracije humanog korionskog gonadotropina i transvaginalni ultrazvuk omogućili su sve ranije utvrđivanje trudnoće. Smjernice koje smo do sada imali mogle su dovesti do lažno pozitivnog nalaza i proglašenja trudnoće anembrionalnom ili ploda nevijabilnim, dok bi čekanje tijekom nekoliko dana i ponavljanje testova pokazalo da griješimo.
Uvođenje novih dijagnostičkih vrijednosti za transvaginalni ultrazvuk, a ne samo donošenje odluke temeljem visine HCG omogućuje da se izbjegnu neželjene situacije kao što je intramuskularna primjena metotreksata zbog sumnje na izvanmaterničnu trudnoću ili evakuacija i kiretaža.
Prof. dr. Peter M. Doubilet iz Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School iz Bostona i 14 drugih članova iz the Society of Radiologists in Ultrasound Multispecialty Panel on Early First Trimester Diagnosis of Miscarriage and Exclusion of a Viable Intrauterine Pregnancy, evaluirali su podatke kako bi odredili šire granice za procjenu prenatalne vijabilnosti. Radnu skupinu činili su ginekolozi, opstetričari, radiolozi i liječnici hitne medicine. Njihov je cilj bio postići 100%-tnu specifičnost bez lažno pozitivnih nalaza poremećene rane trudnoće.
Novi, znatno stroži dijagnostički kriteriji:
- Duljina tjeme-trtica ≥7 mm i bez srčane akcije
- Prosječan promjer gestacijske vrećice ≥25 mm i bez embrija
- Odsustvo embrija sa srčanom akcijom ≥2 tjedna nakon što je ultrazvučni pregled pokazao gestacijsku vrećicu bez žumanjčane vrećice
- Odsustvo embrija sa srčanom akcijom ≥11 dana nakon što je ultrazvuk pokazao gestacijsku vrećicu sa žumanjčanom vrećicom
U izvještaju je navedena i lista „sumnjivih, ali ne i dijagnostičkih nalaza za poremećenu trudnoću“:
- Duljina tjeme-trtica <7 mm i bez srčane akcije
- Prosječan promjer gestacijske vrećice 16–24 mm i bez embrija
- Odsustvo embrija sa srčanom akcijom 7–13 dana nakon što je ultrazvuk pokazao gestacijsku vrećicu bez žumanjčane vrećice
- Odsustvo embrija sa srčanom akcijom 7–10 dana nakon što je ultrazvuk pokazao gestacijsku vrećicu sa žumanjčanom vrećicom
- Embrij se ne prikazuje nakon ≥6 tjedana od posljednje mjesečnice
- Prazan amnion (amnion se prikazuje uz žumanjčanu vrećicu, bez vidljivog embrija)
- Povećana žumanjčana vrećica (>7 mm)
- Premala gestacijska vrećica u odnosu na veličinu embrija (<5 mm razlike) između prosječnog promjera gestacijske vrećice i duljine tjeme-trtica.
Ukoliko liječnik utvrdi 1 ili više od ovih nalaza, potrebno je učiniti daljnje provjere, a ne odmah zaključiti da trudnoća nije uredna. "Zato što nijedan od tih znakova nije bio ekstenzivno istražen, oni se smatraju samo znakovima koji su sumnjivi, ali ne i dijagnostički, za poremećen tijek trudnoće“, napisali su autori.
Istraživači su evaluirali i ulogu razine HCG na specifičnim točkama rane trudnoće za dijagnozu ili isključenje vijabilne intrauterine trudnoće te davanje uputa pacijentici o daljnjem postupanju.
Zaključili su da se razina HCG, ukoliko ju promatramo samu, može pogrešno protumačiti, jer u specifično vrijeme dolazi do preklapanja vrijednosti za vijabilnu intrauterinu trudnoću, nevijabilnu intrauterinu trudnoću i izvanmaterničnu trudnoću. Posljednji podaci pokazuju da vrijednosti HCG koje su u prošlosti bile prihvaćene kao indikativne za nevijabilnu trudnoću, ne moraju biti pouzdane. Autori su predstavili smjernice za dijagnozu i postupanje u slučajevima gdje se ne može locirati embrij.
"Lažno pozitivna dijagnoza nevijabilne trudnoće rano u prvom trimestru- netočno postavljena dijagnoza neuredne trudnoće u žene…- može dovesti do prerane liječničke intervencije koja će oštetiti ili prekinuti trudnoću koja bi se inače mogla razvijati kao normalna". Posljednje istraživanje pokazalo je da postoji potreba za usvajanjem puno strožih kriterija za dijagnozu nevijabilne trudnoće kako bismo izbjegli lažno pozitivne rezultate.
Smjernice koje su ovdje predstavljene, ako se široko prihvate kod liječnika različitih specijalnosti koji su involvirani u dijagnozu i postupanje pri pojavi problema u ranoj trudnoći, poboljšat će skrb za pacijenticu i smanjiti rizik nehotičnih oštećenja trudnoće koja bi mogla biti popuno uredna.
N Engl J Med. 2013;369:1443-1451.