Vulvarna intraepitelna neoplazija: rastući problem
Vulvarna intraepitelna neoplazija (VIN) premaligna je displazija pločastog epitela stidnice koja se može razlikovati od raka pločastog epitela stidnice time što ne probija epitelnu bazalnu membranu. Dok rak stidnice nije čest, s prosječno 3,400 slučajeva godišnje i otprilike 870 umrlih u 2008. (op.prev. u Hrvatskoj je 2008. oboljela 61 žena, a 39 je umrlo), učestalost VIN-a je u porastu, osobito u mlađih žena.
Zloćudni potencijal VIN-a nije određen; procjenjuje se na 9 do najviše 87%. Bez obzira na veličinu rizika, VIN visokog stupnja uobičajeno je liječiti zbog mogućnosti zloćudne preobrazbe. VIN se javlja simptomima (svrbež, pečenje, dugotrajna nelagoda u području stidnice) koji loše utječu na kvalitetu života i seksualnost.
Većina slučajeva VIN-a može se pripisati infekciji humanim papiloma virusom (HPV) podtipova 16 i 18. Randomizirana studija lokalne primjene imikvimoda, pokazala je da je 96% osoba s VIN-om 2. i 3. stupnja imalo pozitivan HPV DNA. Hipoteza da VIN visokog stupnja predstavlja slabost imunološkog sustava da odstrani HPV, poduprta je visokom učestalošću VIN-a kod imunosuprimiranih pacijentica, kao što su žene s transplantacijom organa.
Povijesno gledano, liječenje VIN-a bilo je ograničeno na kirurški zahvat, lasersko liječenje ili fotodinamičku terapiju. Iako kirurško uklanjanje pojedinačne lezije može biti uspješno, ono može biti povezano s izobličenjem spolovila i psihoseksualnim stresom i ne djeluje na podležeću infekciju HPV-om koja je u većini slučajeva uzrok bolesti.
Imikvimod je modulator imunološkog odgovora odobren za liječenje aktiničke keratoze, površinskog bazocelularnog raka i genitalnih kondiloma. S obzirom na djelovanje imikvimoda u bolestima povezanim s HPV-om i jaku povezanost HPV-a s VIN-om, bilo je logično evaluirati sigurnost i korisnost 5%-tne imikvimod kreme u liječenju VIN-a.
Iako ga FDA nije odobrio za tu indikaciju, lokalnom primjenom imikvimoda postignut je dugotrajan dobar klinički učinak. U randomiziranoj studiji, potpuni odgovor i djelomični odgovor na liječenje (76% do 99% smanjenje veličine lezije) nađeno je u jednoj godini u 35% odnosno 46% liječenih, a sve pacijentice koje su imale kompletni odgovor s 20 tjedana, bile su bez znakova bolesti nakon 12 mjeseci. Samo 2 od 12 (17%) koje su imale djelomični odgovor na liječenje imale su povećanje lezije. U fazi 2 studije, pacijentice liječene imikvimodom imale su značajno manju stopu povrata bolesti i dulji period bez bolesti u usporedbi s kirurški liječenim ženama.
U placebo-kontroliranoj studiji 52 žene s VIN-om 2. i 3. stupnja, klirens od HPV-a bio je jasno povezan s histološkom regresijom lezije. U fazi 2 studije, nađena je značajna povezanost između potrebe smanjenja doze i uočenog kompletnog odgovora na liječenje kod žena s aktiničkom keratozom liječenih imikvimodom.
Upotreba imikvimoda povezana je i s dugotrajnim smanjenjem svrbeža i boli nakon liječenja (12 mjeseci).
Prijavljene nuspojave na liječenje VIN-a imikvimodom bile su lokalne i uključivale crvenilo, eroziju, mjehuriće, edem, pečenje, nelagodu, dispareuniju, dizuriju i ulceracije, uglavnom blage do srednje jakosti. Nuspojave su povremeno zahtijevale prekid liječenja. Prolongirana upotreba imikvimoda povezana je s pojavom pemfigusa vulve.
Zaključno, imikvimod je pokazao dobru djelotvornost i prihvatljivu toksičnost u više kliničkih istraživanja. Iako su inicijalni podaci pozitivni, mnoge od studija su obuhvatile mali broj žena i imale ograničeno trajanje praćenja. Nastavak ispitivanja u većim, kontroliranim studijama u usporedbi s kirurškom intervencijom, jasnije će odrediti ulogu imikvimoda. Imikvimod potencijalno predstavlja efikasnu i sigurnu alternativu za liječenje VIN-a, osobito u žena koje žele izbjeći invazivno liječenje.
Clinical review. The Female Patient Vol 34.