Liječenje endometrioze

Analgetici

U liječenju bolova na prvom mjestu se primjenjuju nesteroidni protuupalni lijekovi (nonsteroidal anti-inflammatory drugs – NSAID ): acetilsalicilna kiselina, ketoprofen, diklofenak, ibuprofen, naproksen i mefenaminska kiselina. Analgetički učinak ostvaruje se uplivom u biosintezu prostaglandina, selektivnom blokadom sinteze prostaglandina F2alfa.  

Dvije velike meta-analize randomiziranih kontroliranih studija pokazale su učinkovitost svih NSAIDs u liječenju dismenoreje, a njihova učinkovitost bila je bolja od acetaminofena. Sličan učinak ovoj skupini lijekova pokazali su i COX-2 inhibitori, lijekovi koji blokiraju enzim ciklooksigenazu-2, i na sličan način sprječavaju biosintezu prostaglandina. Liječenje nesteroidnim protuupalnim lijekovima učinkovito je kod bolova slabijeg intenziteta, dok su kod teških simptoma obično neučinkoviti.

Neželjeni učinci NSAIDs obuhvaćaju gastrointestinalne tegobe.
 

Oralna kontracepcija

U liječenju endometrioze vrlo često se prepisuju različite kombinacije estrogena i progesterona. Česta je preporuka kontinuirano uzimanje kroz više ciklusa bez pauze, kako bi se spriječilo bujanje endometrija i krvarenje povezano s bolovima, oštećenjem tkiva i stvaranjem ožiljaka.  Istraživanja ukazuju na poboljšanje tegoba u 80-100% pacijentica s endometriozom, a bolju učinkovitost ispoljavaju monofazični u odnosu na trifazičn preparate, kao i preparati sa snažnijom gestagenskom komponentom. U slučaju nepodnošljivosti oralnog uzimanja kontraceptivnih pilula, dvostruko manje neželjenih učinaka ostvaruje se njihovom intravaginalnom primjenom.
 

Danazol je sintetički hormon strukturno nalik testosteronu, s antiestrogenskim, antiprogesteronskim i slabim androgenskim djelovanjem uz priznati imunomodulacijski učinak.

Mehanizam djelovanja je sprječavanje ekspresije estrogenskih i progesteronskih receptora na endometrijskim stanicama, što dovodi do stanjenja endometrija i smanjenja obilnosti menstrualnih krvarenja, sve do povremenih potpunih izostanaka menstruacije. Istraživanja ukazuju na poboljšanje simptoma u 89% pacijentica s endometriozom uz terapiju danazolom, kao i poboljšanje laparoskopskog ili laparotomijskog nalaza za 94%.

Neželjena djelovanja danazola obuhvaćaju dobitak na težini, pojačani rast dlačica, pojačano ispadanje kose, preosjetljivost na svjetlost i upliv u metabolizam glukoze.
 

Gestagenska terapija

Gestagenska terapija obično se propisuje u pacijentica s kontraindikacijom za uporabu estrogena, odnosno kontracepcijskih pilula.

Progesteronski pripravci dovode do transformacije nepravilno nabujalog endometrija, čime se smanjuje obilnost krvarenja, te uspostavlja ritmički ciklus. Terapija osim toga utječe na lokalne čimbenike rasta, tkivne receptore i druge parakrine mehanizme. Primjenjuje se u vidu oralne terapije, u vidu intramuskularnih depo injekcija (medroksiprogesteronacetat) ili progesteronskog implantata. Opisan je i odličan učinak intrauterinog uloška s progesteronskim cilindrom (LNG-IUD) u pacijentica s dubokom zdjeličnom endometriozom.

Ubrzo nakon primjene ovih lijekova, pacijentice postaju amenoroične, dolazi do prolaznog gubitka mjesečnice, čime prestaju i tegobe. 
 

GnRH analozi

Hormonsko liječenje endometrioze obuhvaća i supresiju menstrualnih ciklusa koja se postiže GnRH analozima.

Ova skupina lijekova prekida fiziološki obrazac pulzacijskog oslobađanja hormona GnRH iz hipotalamusa, kao i folikulostimulirajućeg i luteinizirajućeg hormona iz hipofize. Rezultat ove inhibicije je veoma niska razina estrogena i androgena što je uzrok izostanka ovulacije i menstruacije. Na taj način pacijentica se farmakološkim putem premješta u umjetnu postmenopauzu. Terapija traje 3-6 mjeseci, a neželjena djelovanja u smislu menopauzalnih tegoba znaju biti veoma izražena. 

Ostali lijekovi čija je primjena proučavana kod endometrioze obuhvaćaju inhibitore aromataze, selektivne modulatore estrogenskog receptora i imunomodulatore, uključujući i interferon. 

Ukoliko žena ima umjerenu do izraženu endometriozu, može biti nužan kirurški zahvat. Liječnik odstranjuje što više krivo smještenog tkiva, nastojeći očuvati ženinu sposobnost rađanja. Često se tkivo odstranjuje za vrijeme laparoskopije, kada se postavlja i dijagnoza. Kirurško je odstranjenje obično potrebno kada su endometriomi veći od 3 do 5 centimetara u promjeru, kada postoje izražene priraslice u donjem dijelu trbuha i zdjelici, te kada endometrioza zatvara oba jajovoda kao i kada uzrokuje jaku bol u donjem trbuhu i zdjelici koja ne popušta ni nakon primjene lijekova.

Ponekad se za uklanjanje površinih otočića endometrioze koristi elektrokauter / instrument koji stvara vrlo visoku temperaturu uz pomoć električne struje ili laser / instrument koji koncentrira svjetlost u jaki snop kojim se stvara toplina). Međutim, kirurško odstranjenje samo je privremena mjera; u većine žena endometrioza se vraća. Nakon uklanjanja endometrioma stopa trudnoće iznosi od 40% do 70%, ovisno o izraženosti bolesti; medikamentno liječenje još povećava ovu stopu. 

Samo bi kirurško uklanjanje oba jajnika spriječilo ponovno pojavljivanje endometrioze. Jajnici i maternica odstranjuju se samo ženama koje imaju bolove u donjem dijelu trbuha i zdjelici i koji ne popuštaju ni nakon uzimanja lijekova, kao i onim ženama koje ne žele trudnoću. Nakon odstranjenja jajnika i maternice započinje se nadomjesnim estrogenskim liječenjem, jer ovakva operacija ima jednak učinak kao i menopauza. Ovakvim liječenjem započinje se ili neposredno nakon operacije, ili, ako je zaostala veća količina tkiva sluznice maternice, nakon razdoblja od 4 do 6 mjeseci. U ovom razdoblju omogućuje se tkivu sluznice maternice, koje bi nadomjesno liječenje estrogenom potaklo na rast, da se povuče. Tijekom tog razdoblja, može biti nužno davanje lijekova koji potiskuju endometriozu.

U liječenju neplodnosti kod neuspjeha kirurškog i medikamentoznog liječenja, primjenjuju se metode umjetne oplodnje.

 

 

dr. Vesna Harni