Unatoč više od jednog stoljeća teorijskih i eksperimentalnih istraživanja, točan uzrok endometrioze još uvijek nije jasan. S obzirom na široki raspon simptoma i manifestacija endometrioze, ulogu u nastanku bolesti igra vjerojatno više zajedničkih mehanizama.
Teorija embrionalnih ostataka
Najstarija teorija nastanka endometrioze datira iz kasnih godina 19. stoljeća, kada su von Recklinghausen i Rusell, neovisno jedan o drugome, objavili da endometrioza nastaje aktivacijom stanica koje su podrijetlom od Müllerovih kanala, embrionalnih ostataka na različitim mjestima u zdjelici, po čemu se ta toerija naziva teorija embrionalnih ostataka. Aktualne spoznaje ukazuju da su embrionalni ostatci rijedak izvor endometrioze, premda ovaj način može u rijetkim slučajevima dovesti do nastanka endometrioze u muškaraca koji primaju estrogene.
Kako su pokrovni epitel jajnika, peritoneum male zdjelice i Müllerovi kanali istog embrionalnog podrijetla, Iwanoff i Meyer su iznijeli ideju da je endometrioza izraz celomske metaplazije. Varijacije ove ideje - indukcijska teorija, ukazuju kako bi neke tvari iz menstrualne krvi pri retrogradnoj menstruaciju mogle inducirati nastanak endometrioze metaplazijom peritoneuma. Animalni pokusi koji bi potvrdili indukcijsku teoriju dali su kontradiktorne rezultate.
Ideju kako je endometrioza rezultat implantacije endometrija tijekom menstruacije 1927. godine postulirao je Sampson. Eksperimentalnim putem potvrđena je vitalnost odljuštenih stanica endometrija koje retrogradnim putem kroz jajovode dospiju u trbušnu šupljinu, kao i njihova svojstva implantacije i rasta. Implantaciju olakšavaju pojačana peristaltika maternice, kao i snažne, neregularne kontrakcije dokumentirane endovaginalnim ultrazvukom i magnetskom rezonancijom. Najsnažniji argument protiv implantacijske teorije je učestalost retrogradne menstruacije.
Promatranja jajovoda tijekom laparoskopskih operacija u vrijeme menstruacije pokazuju da se u 76% i više žena registrira retrogradni tijek menstrualne krvi kroz jajovode, kao i prisutnost stanica endometrija u peritonealnom ispirku. Koninchx i suradnici smatraju da endometrioza nije samostalna bolest, već je prije ekstremna manifestacija normalnog i gotovo univerzalnog procesa.
Sampson i Halban neovisno su ponudili varijaciju implantacijske teorije po kojoj se endometrijsko tkivo širi u zdjelicu putem mreže limfnih žila ili krvnih kapilara. Ova ideja poznata kao metastatska terorija ima i kliničko i eksperimentalno uporište. Tako je u 153 pacijentice sa zdjeličnom limfadenektomijom / operativnim zahvatom uklanjanja limfnih čvorova male zdjelice, endometrijsko tkivo nađeno u 6.9% pacijentica, a u gotovo trećine ovih pacijentica dijagnosticirana je endometrioza.
Teorija autotraumatiziranja maternice
Leyendecker i suradnici u novije su vrijeme ponudili izvornu teoriju autotraumatiziranja maternice u nastanku endometrioze. U normalnim uvjetima tijekom ljuštenja endometrija za vrijeme menstruacije granica ljuštenja nije oštro ograničena, a njena dubina određena je tkivnim gradijentom matriksnih metaloproteinaza, koje reguliraju stupanj kontrakcije spiralnih arterija. Na ovaj način bazalni je sloj endometrija, iz kojeg se ostali slojevi (stratum functionale i spongiosum) nakon menstruacije obnavljaju, pošteđen ljuštenja. Lamina basalis endometrija je visoko aktivno tkivo bogato estrogenskim i progesteronskim receptorima u svim fazama ciklusa, i tkivo sposobno za ektopičnu implantaciju i proliferaciju.
Nova teorija podrazumijeva pojavu hiperperistaltike maternice uz povećani intrauterini tlak koji se javljaju iz nejasnih razloga u nekih mladih žena, vjerojatno s početkom reproduktivne zrelosti. Ova funkcijska poremetnja dovodi do snažnog autotraumatiziranja maternice, tako da se linija deskvamacije endometrija za vrijeme menstruacije produbljuje, te dolazi do ljuštenja bazalnih slojeva endometrija. Povišena ekspresija matriksnih metaloproteinaza također je uzrok traumatiziranja maternice koji doprinosi ovom procesu.
Hiperperistaltika dovodi do ekstremnog povećanja retrogradnog transportnog kapaciteta maternice i povećanog opterećenja peritonealnog prostora male zdjelice fragmentima bazalnog endometrija, a stanice oslobođene kontrolnih mehanizama okolnog tkiva maternice, reaktiviraju embrionalni program organogeneze, te nakon implantacije nastaje proliferacija strome i peristromalnog glatkog mišićnog tkiva.
Iz iskustva s dismenorejom poznato je da kontrakcije maternice nastaju preko spojnica u tankoj mreži vegetativnih živčanih vlakana koja oblažu maternicu, a stimulirane su hormonskim i psihološkim čimbenicima. Hormonski su čimbenici kemijski prenositelji poruka, zvani prostaglandini, a kod žena s dismenorejom prisutan je višak prostaglandina tipa F2alfa koji dovode do snažnih grčeva maternice. Ovo bi mogao biti i jedan od načina nastanka hiperperistaltike maternice kod endometrioze, a izneseni model patogeneze otkriva paradoksalnu činjenicu, da dismenoreja nije posljedica endometrioze, već preteča i predstadij u nastanku endometriotičkih lezija.
Na sličan način objašnjava se i nastanak adenomioze. Hiperperistaltika i povišeni intrauterini tlak izazivaju nastanak dehiscencije / rascjepa unutar mišićnog sloja maternice, u koji urasta bazalni sloj endometrija. Mišićna komponenta adenomioze ne predstavlja reaktivnu hiperplaziju infiltrirane muskulature, već nastaje metaplazijom endometralne strome i stoga je homologna arhimetriju.
U nastanku endometrioze značajnu ulogu igra i poremetnja parakrinih i autokrinih regulacijskih mehanizama, što je obuhvaćeno hipotezom imunološkog defekta.
Alteracije imunološkog odgovora uvjetovane genetički ili putem ekoloških čimbenika olakšavaju ektopičnu implantaciju endometrijskih stanica, pri čemu temeljnu poremetnju čine oštećena funkcija makrofaga / natural killer – NK stanica, T i B limfocita uz izostanak uklanjanja fragmenata stranog tkiva uz patološku angiogenezu, stvaranje novih krvnih žila.
Rizik maligne alteracije
Japansko istraživanje iz 2000. godine ukazuje na statistički rizik maligne alteracije endometrioze od 0.7%.
Takva incidencija podudara se s ranijim istraživanjima, a zaključak ukazuje da se u zadnjih 20 godina ovaj rizik od maligne alteracije endometrioze nije povisio. Zaključci američkog ispitivanja iz iste godine navode kao najznačajniji čimbenik u malignoj alteraciji endometrioze hiperestrogenemiju / povišenu razinu estrogena u krvi. Bilo da se radi o pojačanom stvaranju estrogena u masnom tkivu pretilih osoba ili samoestrogenskom nadomjesnom liječenju, konačni je učinak indukcija hiperplazije, kao i maligne transformacije stanica endometrija, bilo da se radi o ispravnom sijelu endometrija ili se radi o endometriozi.
S obzirom na pojavnost endometrioze i pretilosti, kao i uporabu hormonskog nadomjesnog liječenja, općenito je za očekivati porast pojavnosti malignoma nastalih iz endometrioze, predviđaju znanstvenici.
Kada je u pitanju karcinom jajnika općenito, Kobayashi i suradnici nalaze 8.9 puta češću pojavu raka jajnika kod žena s ovarijskom endometriozom. Ako je dijagnoza endometrioze bila postavljena nakon 50. godine života, ovaj rizik bio je povećan 13.2 puta.
dr. Vesna Harni
