Dismenoreja
Dismenoreja ili algomenoreja označuje bolove koji se javljaju prilikom menstrualnog krvarenja. Ubraja se u najčešće zdravstvene tegobe zbog kojih se žena obraća ginekologu. Ponekad se radi o veoma intenzivnim bolovima koji ometaju svakodnevne aktivnosti i zahtijevaju odsustvo iz škole ili s posla jedan ili više dana što uzrokuje tjeskobu i remeti društvene odnose, što pogoršava ne samo simptome već i mogućnosti terapijskog pristupa. Bolovi kod dismenoreje se tipično javljaju u dva oblika: tipa spastičkih bolova slično kolikama ili grčevima, ili kao tupa, razdiruća bol karakteristična za kongestivni oblik dismenoreje.
Spastička dismenoreja nastaje uslije snažnih kontrakcija maternice s namjerom izbacivanja odljuštene sluznice i krvi. Bol se javlja s nastupanjem menstrualnog krvarenja, snažnog je i iregularnog karaktera tipa grčevitih kolika, a popušta najčešće drugi ili treći dan menstruacije. Javlja se u donjem dijelu trbuha i zrači prema stidnim kostima, prednjim i unutrašnjim stranama bedara, a kod oko polovice pogođenih žena je bol udružena s drugim sistemnim tegobama: mučninom i povraćanjem (80%), proljevom (50%), glavoboljom (60%), umorom (45%), razdražljivosti (30%) i rjeđe vrtoglavicom i nesvjesticom. Spastička se bol obično poboljšava nakon stupanja u spolne odnose i posebice nakon poroda.
Poseban oblik spastičke dismenoreje je membranozna dismenoreja - kada se uslijed snažnih spastičkih kontrakcija maternice njena sluznica izljušti u cijelosti i u jednom aktu pri nedovoljno otvorenom ušću što uzrokuje izrazito bolne i grčevite kontrakcije maternice. Ovaj tip dismenoreje obično se javlja češće u nekim obiteljima, a dismenoreja se najčešće ne poboljšava nakon trudnoće.
Kongestivna dismenoreja označuje pojavu snažnih bolova najčešće tri do pet dana prije menstruacije, čiji se intenzitet potom smanjuje ili bolovi prestaju s nastupanjem krvarenja. To je obično tupa, mukla, duboka i stalna bol prisutna u donjem dijelu trbuha koja zrači prema križima. Kongestivna dismenoreja je ponekada praćena osjećajem napuhnutosti i zatvorom. Kongestivna bol nastaje zbog hormonskih promjena u krvnim žilama maternice kao i male zdjelice te pojačanog zastoja krvi u maloj zdjelici.
Razlikuju se primarna dismenoreja, koja se javlja po pravilu 6-12 mjeseci nakon prve menstruacije i uglavnom je funkcionalnog karaktera, od sekundarne dismenoreje koja se javlja kasnije u životu i podrazumijeva organsku bolest kao uzrok nastanka bolnih menstruacija. Najčešći organski razlozi dismenoreje su endometrioza, adenomioza, polipi endometrija, submukozni i intramuralni miomi, suženje vrata maternice i njegove malformacije ili kronična zdjelična upala i priraslice u maloj zdjelici.
Pojavnost dismenoreje
Pojavnost dismenoreje je najveća u kasnoj adolescenciji i ranim dvadesetim godinama. Rezultati švedskog istraživanja nalaze simptome dismenoreje kod 90% djevojaka u dobi od 19 godina i 67% žena životne dobi 24 godine. Epidemiološko istraživanje američkih znanstvenika nalazi pojavnost dismenoreje od 59.7% u adolescentnoj populaciji 12-17 godina. Među ispitanicama s bolovima, 12% opisuje snažne bolove, 37% umjerene i 49% bolove blagog intenziteta. Dismenoreja je u 14% ispitanica bila razlog redovitog izostanka iz škole u vrijeme mjesečnice. Iako u adolescentica Afro-Američkog podrijetla dismenoreja nije bila učestalija nakon korekcije podataka za socijalno-ekonomski status, ove ispitanice su češće izostajale iz škole (23.6%) u odnosu na Amerikanke bijele rase (12.3%).
Pojavnost i težina dismenoreje smanjuju se s godinama i brojem poroda, premda nije nađena značajna razlika u pojavnosti i težini dismenoreje između žena koje nisu rodile i žena čije su trudnoće završene spontanim ili induciranim pobačajem. Dismenoreja može snažno utjecati na osobni život i predstavlja značajan javno-zdravstveni problem povezan s bitnim ekonomskim gubitkom uslijed izostanka s posla. Procjena je da 10% žena s dismenorejom ima teške bolove koji nadilaze njihove kapacitete. Američki ekonomisti ukazuju na godišnji gubitak od oko 600 milijuna radnih sati, kao i oko 2 milijarde dolara uslijed dismenoreje.
Mlađa životna dob (ispod 20 godina) i nerađanje (nuliparitet) spadaju u najvažnije rizične čimbenike u nastanku dismenoreje. Talijansko istraživanje koje je obuhvaćalo 356 ispitanica iz Napulja životne dobi između 14 i 21 godina, ukazuje na statistički značajnu povezanost između starosne dobi pri nastupanju prve mjesečnice i duljine trajanja menstrualnog krvarenja s pojavom i težinom dismenoreje. Slične rezultate objavili su i znanstvenici iz Milana, koji su pratili 106 pacijentica s teškom dismenorejom prosječne životne dobi od 27 godina i 145 žena iz kontrolne skupine prosječne dobi od 26 godina.
Njihovi podaci ukazuju na 2.6 puta češću pojavu dismenoreje kod žena čiji je ciklus dulji od 31 dana, te 3.6 puta češću dismenoreju kod potpuno iregularnih ciklusa. Ukoliko su menstruacijska krvarenja trajala do 4 dana, rizik pojavnosti teške dismenoreje bio je 2.2 puta veći u odnosu na kontrolnu skupinu. Dismenoreja je povezana s obilnijim mjesečnicama, pa je rizik pojavnosti dismenoreje 12.6 puta veći kod žena s vrlo obilnim krvarenjima. U istraživanju milanskih znanstvenika izrazito obilna mjesečna krvarenja nađena su kod 58% pacijentica s teškom dismenorejom. Drugi rizični čimbenici, od značaja jer se mogu lakše mijenjati, obuhvaćaju pušenje i redukcijske dijete namijenjene smanjenju tjelesne težine, dok povećana tjelesna težina, stupanj tjelesne aktivnosti i konzumiranje alkohola nisu jednoznačno povezani s dismenorejom. Mentalni problemi udruženi s dismenorejom uključuju stres, depresiju, anksioznost, kidanje socijalnih veza i izostanak društvene potpore uz samoomalovažavanje.
Patofiziologija dismenoreje
Dismenoreja se češće javlja u žena s normalnim ovulacijama, a pojava bolnih mjesečnica ne znači obvezno da nešto nije u redu. Menstrualni ciklus obuhvaća fiziološke promjene u organizmu žene koje se ponavljaju u pravilnim ritmičkim intervalima, a rezultiraju pojavom menstrualnog krvarenja. Najznačajnije promjene koje se dešavaju u organizmu žene tijekom menstrualnog ciklusa su promjene na jajniku koje obuhvaćaju sazrijevanje jajašca, pucanje mjehurića koji sadrži jajašce i njegovo oslobađanje, promjene u jajovodu koje omogućuju prihvaćanje i transport jajašca, kao i promjene sluznice maternice koje omogućuju implantaciju jajašca i nastupanje trudnoće. Opisane promjene stoje pod kontrolom suptilnih regulacijskih mehanizama koji uključuju endokrinološku aktivnost hipotalamusa, hipofize i jajnika, odnosno njihovih hormona glasnika hormona koji oslobađa gonadotropine (gonadotropin releasing hormon – GnRH ), folikulostimulirajućeg hormona – FHS, i luteinizirajućeg hormona – LH , estrogena i progesterona. Veoma veliki utjecaj na regulacijske mehanizme imaju dojmovi u limbičkom sustavu koje ostavljaju emocije, odnosno raspoloženje i stres, tjelesna težina i osjetilni opažaji, u vidu suptilne biokemijske juhe koja kontrolira funkcije vegetativnog živčanog sustava.
Hipotalamus sa svojim dubokim jezgrama predstavlja najviši regulacijski centar, koji uz pomoć neurohormona GnRH regulira funkciju prednjeg režnja hipofize, gdje se stvaraju gonadotropini FSH i LH. Otpuštanje GnRH nije kontinuirano i konstantno, već je pulzacijskog karaktera, pri čemu utjecaj na amplitudu i učestalost ovog pulsa imaju i drugi neurotransmiteri kao što su dopamin, noradrenalin, acetilkolin, GABA, melatonin i endorfini. Utjecaj stresa se objašnjava prekomjernom inhibicijom hipotalamičkog generatora GnRH pulsa koja nastaje djelovanjem ß-endorfina. Njegovo pojačano oslobađanje stimulira hormon koji oslobađa kortikotropin – CRH, koji se pojačano stvara u stresnim uvjetima. Na sličan način, GnRH izaziva u hipofizi, endokrinoj žljezdi smještenoj na bazi mozga, pulzacijsko oslobađanje FSH i LH. Tijekom prve faze menstrualnog ciklusa FSH i LH se oslobađaju svakih 1-2 sata, a u drugoj fazi svakih 3-4 sata, što ukazuje na povratni učinak hormona progesterona u inhibiciji ovog pulsa. Gonadotropini stimuliraju u jajniku rast i sazrijevanje mjehurića (folikula) u kojem je smješteno jajašce. Za ovu fazu, prije svega važan je FSH, dok je za urednu funkciju žutog tijela koje nastaje iz puknutog folikula nakon ovulacije odgovoran LH.
Rastući folikul osim što sadrži jajnu stanicu stvara i hormon estradiol, a s luteinizacijom folikularnih stanica nakon ovulacije započinje produkcija progesterona. Estradiol i progesteron izravno su odgovorni za ciklične promjene koje se dešavaju u sluznici maternice, a koje služe pripremanju sluznice za prihvaćanje oplođenog jajašca i nastanak posteljice, odnosno trudnoće. Pad razine estradiola i progesterona uslijed prestanka funkcije žutog tijela jajnika koncem ciklusa u kojem nije došlo do začeća, rezultira ljuštenjem sluznice maternice i menstrualnim krvarenjem. Uzrok nastanka spastičke dismenoreje - prenaglašenih kontrakcija maternice tijekom menstrualnog krvarenja u najvećem broju slučajeva je funkcionalne prirode, odnosno radi se o prirodnom procesu koji se odigrava koncem menstrualnog ciklusa u maternici, čiji intenzitet nadilazi intenzitet uobičajenog.
Kontrakcije maternice nastaju preko spojnica u tankoj mreži vegetativnih živčanih vlakana koja oblažu maternicu, a stimulirane su hormonskim i psihološkim čimbenicima. Hormonski čimbenici su kemijski prenositelji poruka, zvani prostaglandini, a kod žena sa spastičkom dismenorejom prisutan je višak prostaglandina tipa F2alfa koji dovode do snažnih grčeva maternice. Drugim riječima, uslijed iscrpljivanja funkcije žutog tijela jajnika i fiziološkog pada razine hormona žutog tijela potkraj ciklusa, te produkcije vazopresina nastupa grč (vazokonstrikcija) krvnih žila i smanjenje prokrvljenosti (ishemija) sluznice maternice koji su praćeni oslobađanjem prekomjernih količina prostaglandina tipa F2alfa koji dovode do bolnih kontrakcija maternice.
Za razliku od spastičke dismenoreje u čijoj osnovi leži smanjena prokrvljenost i ishemija sluznice maternice, kongestivna dismenoreja nastaje uslijed zastojnih promjena u krvnom optoku male zdjelice. Različiti upalni procesi kao što su upala endometrija, upala jajnika i jajovoda, kao i priraslice u maloj zdjelici rezultiraju porastom krvnog optoka kroz maternicu, jajnike i malu zdjelicu, zbog čega nastupa osjećaj težine praćen tupim bolovima prije nastupanja menstrualnog krvarenja.
Dijagnoza dismenoreje
Dijagnoza dismenoreje postavlja se temeljem subjektivnih tegoba zbog kojih djevojka ili žena traži medicinsku pomoć, a to su prije svega snažni imobilizirajući bolovi koji prate mjesečno krvarenje, i na taj način sprječavaju obavljanje uobičajenih dnevnih aktivnosti. Ponekad su ovi bolovi prisutni i nakon uzimanja lijekova za bolove, katkad su tako snažni da nije moguće pratiti nastavu ili odraditi uobičajni posao, a kod nekih žena praćeni su povraćanjem ili pojavom slabosti, nesvjestice i kolapsa.
Ginekološki pregled obično obuhvaća i ultrazvučnu pretragu, kako bi se isključili mogući uzroci sekundarne dismenoreje, a u slučaju potrebitosti od koristi mogu biti dilatacija cervikalnog kanala i histološka analiza endometrija dobivenog kiretažom, histerosalpingografija, histeroskopija i laparoskopija, mali kirurški zahvati koji omogućuju točan uvid u položaj i izgled maternice, jajnika i jajovoda. Liječenje dismenoreje opisano je u zasebnom poglavlju.
dr.Vesna Harni
