Kontraceptivne pilule

Datum zadnje izmjene: 30. 12. 2019.

Oralna hormonalna kontracepcija / OHK, kao metoda planiranja obitelji pripada u jednu od najsigurnijih metoda zaštite od neplanirane i neželjene trudnoće i koristi je preko 100 milijuna žena u svijetu. Prema podatcima iz primarne zdravstvene zaštite, u Hrvatskoj oko 10% žena reproduktivne dobi koristi mogućnost posjeta ginekologu radi savjetovanja o planiranju obitelji ili propisivanja kontraceptivnog sredstva. Najčešće se propisuju oralni kontraceptivi (75,5 %) i intrauterini ulošci (12,9 %). Savjetovanje o planiranju obitelji i reproduktivnom zdravlju provodi se i u drugim dijelovima zdravstvenog sustava, u okviru skrbi obiteljskog doktora te u djelatnosti školske i adolescentne medicine, ali i izvan zdravstvenog sustava.

Kontraceptivne/ kontracepcijske tablete/pilule predstavljaju jednu od najjednostavnijih i najpouzdanijih metoda zaštite od neželjene trudnoće. Radi se o hormonskim pripravcima koji sadrže kombinaciju estrogena i gestagena ili samo neki od progestina – gestagena / derivata progesterona. Mehanizam djelovanja kombiniranih / estrogensko-gestagenskih E/G pilula prije svega je inhibicija ovulacije, dok samogestagenske tablete / progesteron-only-pills odnosno samogestagenska kontracepcija štiti od neželjene trudnoće putem tri mehanizma:

djeluju na cervikalnu sluz koju zgušnjavaju i čine nepropusnom za spermije,
dovode do promjena sluznice maternice koje onemogućuju implantaciju i
inhibiraju pokretljivost jajovoda koji nisu u stanju prihvatati oslobođeno jajašce nakon ovulacije.

Osim mehanizama djelovanja, razlike postoje i u načinu primjene: kombinirane pilule se primjenjuju kroz 21 dan + 7 dana pauze, kada nastupa prijelomno ili abrupcijsko krvarenje slično menstrualnom krvarenju, dok se kod samogestagenske kontracepcije tablete (depo-injekcija / implantat / hormonska spirala) uzimaju kontinuirano bez pauze, pri čemu prijelomno krvarenje može sasvim izostati ili se javlja koncem uzimanja prvog ili početkom uzimanja sljedećeg pakiranja pilula. Kombinirane tablete održavaju ciklus veoma stabilnim, dok se kod samogestagenskih tableta često javljaju nepravilna krvarenja ili izostanci menstruacija zbog čega su ove tablete manje omiljene. Pa ipak, samogestagenska kontracepcija i prvenstveno pilule nalaze primjenu u zaštiti od neželjene trudnoće nakon porođaja, za vrijeme dojenja, ali i u liječenju estrogen-ovisnih oboljenja kao što je endometrioza. I dok je estrogenska komponenta kod svih tableta ista, predstavljena različitim dozama (20, 30, 35, 50 µg) sintetskog estrogena etinilestradiola (EE2), razlike u gestagenskoj komponenti određuju spektar željenih i neželjenih djelovanja.

Dvije su glavne grupe gestagena koje se koriste u kontraceptivnim tabletama: prvu skupinu sačinjavaju derivati progesterona, dok drugu skupinu čine derivati nortestosterona.

Gestageni – derivati progesterona

Najpoznatiji gestagen među derivatima progesterona, koji se nazivaju pregnani, je ciproteronacetat (CTA) koji ima najsnažnije poznato antiandrogensko djelovanje, pa se ove kontraceptivne tablete danas koriste za liječenje hiperandrogenemije, stanja s povišenom razinom muških spolnih hormona (akne, pojačano ispadanje kose, pojačani rast dlačica). U ovu skupinu gestagena spada i klormadinonacetat sa sličnim spektrom djelovanja, pri čemu antiandrogeskni učinak iznosi oko 30% od učinka CTA.
Glavni 'sporedni' učinak gestagena iz skupine pregnana je slabo glukokortikoidno djelovanje vidljivo, zbog čega se u nekih korisnica javljaju pojačani apetit i dobitak na težini.

Gestageni - derivati nortestosterona

Derivati nortestosterona se daleko češće koriste kao gestagenska komponenta kombiniranih kontraceptivnih pilula. Ovdje su razlikuju dvije podskupine: gonani (levonorgestrel, norgestimat, desogestrel) i estrani (noretisteron, noretisteronacetat, linestrenol, dienogest i dr.). Svaka od ovih skupina gestagena posjeduje specifične odlike zbog čega se koristi kod osobitih indikacija. Levonorgestrel ima izuzetno snažno djelovanje na endometrij, zbog čega se primjenjuje kod obilnih menstruacija, menstruacijskih grčeva ili nestabilnog ciklusa. Norgestimat posjeduje najslabije antiestrogensko djelovanje i idealan je u terapiji akni, pri čemu se tjelesna težina gotovo uopće ne mijenja. Dezogestrel je također snažan gestagen, koji omogućuje izradu kontraceptiva koji sadrže svega 20 µg EE2. Dienogest je jedini gestagen iz skupine derivata nortestosterona s antiandrogenskim učinkom, pa se može primjenjivati kod stanja gdje je povišena razina muškog spolnog hormona.

Vrste kombiniranih pilula

Etinilestradiol je na različite načine spojen s gestagenskom komponentom, čime se poboljšavaju specifične karakteristike ciklusa i osigurava odustnost krvarenja za vrijeme uzimanja pilula. Razlikujemo dvije vrste preparata:

jedno-/monofazične kontraceptivne pilula, kod kojih svaka tableta sadrži jednak omjer estrogena i progesterona i
sekvencijske kontraceptivne pilule, kojih pilule u različitim fazama 'umjetnog' ciklusa sadrže različite omjere estrogena i gestagena.

Kod sekvencijske kontracepcije se razlikuju se preparati kod kojih su prisutne dvije vrste pilula (dva različita omjera estrogena i gestagena) koje se nazivaju dvo-/bifazične pilule i preparati s tri E/G omjera, poznati pod nazivom triciklični preparati. Kod dvofazičnih preparata prvih 11 dana primjenjuje se samo estrogen i potom slijedi 10 dana E/G kombinacija. Kod tricikličnih preparata cijelo vrijeme primjenjuje se E/G kombinacija pri čemu se po pravilu razlikuju tri faze s tri različita doziranja EE2 ili gestagena. Ovako široki spektar različitih kombinacija omogućuje potpunu individualizaciju terapije, i pronalaženje najoptimalnijeg kontraceptiva za svaku djevojku, odnosno ženu.

Zaštitni učinak OHK

Uporabom OHK-a smanjuje se rizik za nastanak:

izvanmaternične trudnoće
funkcionalnih cista jajnika
benignih bolesti dojke / fibrocistične bolesti dojke i fibroadenoma
upalnih bolesti u zdjelici
karcinoma jajnika
karcinoma maternične sluznice / endometrija
karcinoma debelog crijeva
osteoporoze
reumatoidnog artritisa

Propisivanje OHK

Prije propisivanja OHK, potrebno je uzeti detaljnu obiteljsku i osobnu anamnezu, isključiti bolesti i stanja koja bi se mogla dodatno pogoršati uz OHK, isključiti trudnoću, rizične čimbenike kao i kontraindikacije za uporabu OHK. Ukoliko su anamnestički podatci uredni nije nužna laboratorijska obrada prije propisivanja pilula. Pri nalazu rizičnih čimbenika, prije svega slučajeva tromboze u obitelji, potrebno je učiniti laboratorijsku obradu, prije svega odrediti genetski rizik za tromboemboliju / mutacije faktora II i V. Test je veoma jednostavan i izvodi se uzimanjem obriska iz usne šupljine. U slučaju negativnog nalaza, rizik za trombozu nije povišen, a obiteljska tromboza spada u slučajne / sporadične a ne nasljedne događaje. Ako se primjena kontraceptivnih pilula nastavlja, nakon šest mjeseci je potrebno učiniti laboratorijsku obradu kako bi se procijenio učinak uzimanja hormona na funkciju jetre i bubrega. Kod urednih nalaza, laboratorijske pretrage se nastavljaju kontrolirati jednom godišnje, najbolje u okviru redovitih ginekoloških pregleda koji sada obuhvaćaju i kontrolu krvnog tlaka, tjelesne težine i izračun indeksa tjelesne mase (BMI).

Neželjena djelovanja / Nuspojave uzimanja

Važno je naglasiti kako su nuspojave simptomi nepodnošenja nekog lijeka, a ne ozbiljne medicinske komplikacije. Većina žena, više od 70 %, nema nikakve nuspojave, a kod ostalih nuspojave su minorne i uglavnom prestaju nakon 3 mjeseca korištenja OHK. Kod pacijentica kojima nuspojave traju duže od 3 mjeseca, treba promijeniti tip kontraceptiva ili dozu, a ako se situacija ne mijenja, odustati od tog oblika kontracepcije. U samom početku uzimanja OHK mogu se javiti mučnina, glavobolja i/ili napetost u dojkama. Ukoliko se i jave, ovi simptomi se brzo gube. Tijekom prvih ciklusa izvan menstrualnog krvarenja znaju se javiti smeđkast iscjedak ili nepravilno krvarenje. U ovom slučaju radi se o probojnom krvarenju, koje može predstavljati jednostavno prilagodbu na OHK, ali se javiti i kod istodobnog uzimanja drugih lijekova (antibiotici, antiepileptici) ili označavati prenisku dozu hormona. Ukoliko se probojno krvarenje javlja tijekom više uzastopnih ciklusa, svakako je potrebno posavjetovati se s ginekologom. Od ostalih neželjenih učinaka treba spomenuti gubitak libida, depresivna raspoloženja, dobitak na tjelesnoj težini, utjecaj na metabolizam ugljikohidrata, bjelančevina i masnoća, kao i utjecaj na faktore koagulacije s porastom rizika za trombozu i emboliju, osobito nakon 35. godine života i u žena koje nastavljaju pušiti uz uzimanje kontraceptivnih tableta.

Najvažnije je napomenuti ukoliko bi se pojavio jedan ili više znakova koji bi upućivali na nastanak krvnog ugruška, uzimanje OHK treba odmah prekinuti i hitno se javiti liječniku. Ovdje je riječ o sljedećim simptomima:

jaka bol i/ili oticanje jedne noge, iznenadni nedostatak daha
jaka i iznenadna bol u prsištu koja se širi u lijevu ruku
iznenadni kašalj
jaka i dugotrajna glavobolja
iznenadne smetnje vida, dvoslike, djelomična ili potpuna sljepoća
otežan govor ili nemogućnost govora
omaglica ili nesvjestica
slabost ili utrnulost u nekom dijelu tijela.

Kontraindikacije

Apsolutne kontraindikacije za uzimanje kontraceptivnih tableta su akutna i kronična oboljenja jetara i žučnjaka, tromboza i embolija u anamnezi, prisustvo antifosfolipidnih protutijela, vaskulitis, angiopatije, homocistinurija, hipertriglicidemija, lupus eritematodes, povišen krvni tlak, dijabetes melitus, rak dojke i nejasna vaginalna krvarenja. Relativne kontraindikacije su lakši oblici hipertenzije, dijabetesa, bolesti jetara, angina pektoris, pušenje, dojenje, teška mastopatija, miomi, operacija srca, bubrežna insuficijencija, karcinom vrata maternice.

Dobrobiti uzimanja OHK višestruko nadmašuju rizike, a oralni kontraceptivi su među najispitivanijim lijekovima u svijetu. Za zdravu ženu, bez rizičnih čimbenika i kontraindikacija, predstavljaju jednu od najsigurnijih zaštita od neželjene trudnoće.

dr. Vesna Harni