Intrauterina kontracepcija

Pojam intrauterina kontracepcija označuje kontraceptivne metode kada se u materničnu šupljinu / intrauterino umeće uložak, metalni ili plastični, koji je u prvo vrijeme imao izgled spirale, pa se ovaj popularni naziv zadržao i do danas, premda već dugo intrauterini ulošci nemaju spiralni oblik. Suvremeni intrauterini ulošci su obično maleni i imaju oblik slova 'T', te sadrže bakar ili levonorgestrel, a uvode se u sluznicu šupljine maternice. Predstavljaju oblik dugoročne reverzibilne zaštite od začeća. Među različitim metodama zaštite od začeća korisnice su, uz kontraceptivne implantate, najzadovoljnije. 

Koristi je preko 150 milijuna žena diljem svijeta, pa je tako najšire korištena reverzibilna metoda kontracepcije. Učestalost uporabe u europskim zemljama iznosi oko 20%, u SAD-u svega 1%, dok u Hrvatskoj oko 2% žena reproduktivne dobi rabi intrauterinu kontracepciju kao metodu zaštite od neželjene trudnoće. U uporabi su dvije vrste intrauterinih uložaka: oni koji sadržavaju bakar / Cu-IUD) (bakrena spirala) i oni koji otpuštaju hormone - levonorgestrel / LNG-IUD (hormonska spirala). Spirala ima obično dva nastavka – plastične niti omotane najlonskim omotačem, koji ostaju u vaginalnom dijelu vrata maternice. Palpiranjem ovih niti utvrđuje se postojanje spirale, njihovim hvatanjem i povlačenjem omogućeno je njeno jednostavno uklanjanje.

Dokazi podupiru učinkovitost i bezopasnost u adolescentica i žena koje do tada nisu rađale. Spirale ne utječu na dojenje i mogu se koristiti neposredno nakon porođaja. Također se mogu koristiti naposredno nakon pobačaja. Kad se, čak i nakon dugotrajnog korištenja, spirala ukloni, odmah se uspostavlja sposobnost začeća. Intrauterini uložak starijeg datuma (Dalkon shield) bio je povezan s povećanom opasnošću od upalne bolesti zdjelice, međutim suvremene spirale ne utječu na tu opasnost u žena koje u vrijeme uvođenja spirale ne boluju od spolno prenosivih infekcija. 

Trajnost intrauterinog uloška kreće se od 3 - 5 godina. Premda sve metode kontracepcije imaju određene potencijalne nepoželjne učinke, opasnost od njih je manja nego od trudnoće. Nakon prekida primjene mnogih metoda kontracepcije, uključujući oralne kontraceptive (tablete), spirale, implantacijske i injekcijske kontraceptive, stope trudnoća su u sljedećoj godini jednake kao i ako se nije koristila niti jedna od metoda kontracepcije. 

Indikacije za primjenu intrauterine kontracepcije

Intrauterini je uložak / IUD - intrauterine device, osobito pogodan za žene u periodu između dvije trudnoće. Druga pogodna indikacija su žene, koje ne mogu ili ne žele uzimati oralnu kontracepciju, kao i žene iznad 40 godina kada raste rizik od neželjenih učinaka pri uzimanju kontraceptivnih tableta. IUD se također primjenjuje kod žena koje su 'umorne' od uzimanja kontraceptivnih tableta, ili kod psihijatrijskih pacijentica kada je nepouzdano uzimanje tableta. Bez sumnje radi se o veoma kvalitetnoj metodi kontraceptivne zaštite. 

Kada u pitanju novije forme intrauterinih uložaka, kao što je hormonska spirala / LNG-IUD (Mirena, Jaydess), intrauterini uložak više ne predstavlja samo sredstvo za zaštitu od neželjene trudnoće nego i sredstvo za liječenje određenih ginekoloških problema kao što su nepravilna i dugotrajna krvarenja, miomi i endometrioza.  Pearl index (broj trudnoća/100 žena koje se metodom služe godinu dana) za bakreni IUD iznosi 0.6 i za LNG-IUD je 0.1.
 

Neželjena djelovanja / Nuspojave

Spontana ekspulzija / izbacivanje intrauterinog uloška nastaje ovisno o formi i vrsti IUD, i javlja se u 0.5 - 2% slučajeva. Pri tome najveću ulogu igra duljina ležanja IUD u maternici. Učestalost spontanog izbacivanja IUD je također veća kod rane insercije IUD neposredno iza porođaja, i prije involucije maternice. Također je za računati s većom stopom spontanog izbacivanja spirale kod žena koje nisu rodile. Bolovi i nepravilna krvarenja javljaju se s različitom učestalosti. Obično se javljaju kratkotrajni i bolovi slabijeg intenziteta nakon insercije IUD, osobito kod osjetljivih žena. Također u manjem broju slučajeva javlja se premenstrualni spotting, smeđkast iscjedak nekoliko dana prije očekivane menstruacije. Nepravilna ili obilnija krvarenja, koja zahtijevaju odstranjenje IUD javljaju se u 1%. Duljina i jačina krvarenja mogu se regulirati davanjem antifibrinolitika. '

Lost IUD označuje nemogućnost nalaza končića spirale prilikom ginekološkog pregleda. Pri tome spirala može stvarno biti izgubljen ili se može raditi o trudnoći i povlačenju končića na više. U ovom slučaju nužan je ultrazvučni pregled i najčešće histeroskopsko odstranjenje spirale. 

Učinkovost intrauterine kontracepcije

Sigurnost bakrene spirale se procjenjuje na 98% (hormonska spirala 99.8%), u 2 % dolazi do neželjene trudnoće. Kod bakrene spirale, u 50% ovako nastalih trudnoća radi se o ektopičnoj / izvanmateričnoj trudnoći. 

U slučaju hormonske spirale, učestalost ektopičnih trudnoća je niža nego u prirodnoj populaciji. Nastupanje trudnoće uz spiralu nije medicinska indikacija za pobačaj: 60% ovako nastalih trudnoća uredno završava. Ne postoji povećani rizik od nastanka fetalnih anomalija. Svakako je za spomenuti povećani rizik infekcije, zbog čega 40% trudnoća uz IUD završava spontanim pobačajem. U slučaju nastupanja trudnoće, kod želje za iznošenjem trudnoće a radi sprječavanja nastanka infekcije nužno je što ranije odstraniti IUD. 

Intrauterini uložak se ne smije postaviti ukoliko je prisutna genitalna infekcija, nejasno krvarenje, uterus myomatosus, veće anomalije ili rascjepi vrata maternice nakon porođaja, abnormalan PAPA test ili sumnja na ranu trudnoću.

Hormonski intrauterini uložak / LNG-IUD

Hormonska spirala je intrauterini uložak obložen tankim hormonskim cilindrom, dolazi u dvije forme - za žene koje su već rađale (Mirena) i za žene koje nisu rađale (Jaydess). Ispoljava učinak na cervikalnu sluz koja se zgušnjava, koja na taj način postaje nepropusna za spermije. Hormonski intrauterini uložak pored toga ispoljava snažan učinak na materničnu sluznicu koju dovodi u stanje atrofije. Treći učinak hormonske spirale je utecaj na pokretljivost jajovoda, koja je pod utjecajem gestagena izrazito smanjena, pa jajovodi nisu u stanju prihvatiti oslobođeno jajašce. 

Pouzdanost pojedinih kontraceptivnih metoda mjeri se Pearl Indexom koji označava broj trudnoća kod 100 žena koje se metodom služe godinu dana. Zanimljiva je činjenica da se razlikuju teoretski podaci od stvarnih podataka. Teoretska djelotvornost  intrauterine kontracepcije ima Pearl indeks 1.5, a uporabna 5, što ukazuje na to da cjelokupna uspješnost ove metode kontracepcije ovisi o pravilnoj inserciji.

Bakreni intrauterini uložak / Cu-IUD

Bakrena spirala je intrauterini uložak obložen tankom bakrenom žicom, koji posjeduju specifičan biološki učinak izazvan djelovanjem bakrenih iona koji se označuje kao lokalni nespecifični upalni odgovor na strano tijelo.

Mehanizam djelovanja, pored mehaničkog učinka, obuhvaća upalnu reakciju maternične sluznice / endometrija s infiltracijom polimorfonuklearnih leukocita i makrofaga, odgovornih za fagocitozu spermija. Bakreni ioni dodatno ometaju pokretljivost spermija i enzimske reakcije. Posljedično, maternica postaje nepovoljna sredina za spermije i implantaciju oplođenog jajašca. Kao rezultat ovog tihog, ali sterilnog upalnog procesa bakrena spirala može pojačati menstrualno krvarenje i menstrualnu bol, dok hormonske spirale smanjuju menstrualno krvarenje ili ga u potpunosti sprječavaju.

dr. Vesna Harni