Hormonska kontracepcija

Hormonska kontracepcija predstavlja jednu od najjednostavnijih i najpouzdanijih metoda zaštite od neželjene trudnoće. Radi se o pripravcima koji sadrže kombinaciju estrogena i gestagena ili samo neki od progestina – gestagena / derivata progesterona, a dostupne su u obliku kontraceptivnih tableta, flastera, vaginalnog prstena, potkožnog implantata i intramuskularnih / depo-injekcija. Novi trendovi su tablete koje sadrže prirodni estrogen te oponašaju promjene hormona u prirodnom ciklusu. Hitna hormonska kontracepcija je sigurna i učinkovita metoda koju treba primijeniti uvijek kada zakažu druge metode kontracepcije bez obzira na fazu ciklusa.

Dostupne metode hormonske kontracepcije osiguravaju visoki stupanj kontraceptivne zaštite, a većina metoda posjeduje dodatne nekontraceptivne dobrobiti. Najvažniji čimbenik koji određuje učinkovitost kontracepcije je pridržavanje uputa o pravilnoj upotrebi. Smanjena učinkovitost najčešće se pripisuje pogrešnoj primjeni, povraćanju ili proljevu zbog čega se nedovoljno apsorbiraju aktivni sastojci iz crijeva, prateće bolesti i uzimanje drugih lijekova koji smanjuju kontraceptivnu djelotvornost ubrzavanjem razgradnje hormona. Neplanirana trudnoća je najčešće posljedica neredovite i nepravilne primjene. Ako se utvrdi trudnoća, treba prestati s uporabom hormonskog kontraceptiva, premda oni u većini nemaju štetan učinak na plod / nisu teratogeni) i ne predstavljaju indikaciju / razlog za prekid trudnoće.

Hormonska kontracepcija se primjenjuje tijekom cijelog reproduktivnog razdoblja, između prve i zadnje mjesečnice. Smanjuje obilnost mjesečnice, koja ponekad može i sasvim izostati bez štetnih posljedica. Po prestanku uporabe hormonske kontracepcije, menstruacija može izostati neko vrijeme, ali češće u žena koje su i prije korištenja imale neredovite menstruacije.

 U nekim slučajevima, hormonska kontracepcija se prvenstveno preporučuje kao lijek:

• kod endometrioze,
• u slučaju PCOS / sindroma policističnih jajnika, u liječenju akni i pojačane dlakavosti,
• u okviru pripreme za postupke potpomognute oplodnje,
• za reguliranje smetnji vezanih uz abnormalan menstrualni ciklus - neredovita menstruacija, nepravilna krvarenja, PMS, dismenoreja, obilne menstruacije i anemija.

Uzimanje hormonske kontracepcije barem dvije godine smanjuje rizik nastanka karcinoma jajnika, maternične sluznice i debelog crijeva, a zaštitni učinak traje još neko vrijeme nakon prestanka primjene.

Kontraceptivne pilule

Razlikuju se kombinirane od samogestagenskih pilula, prije svega prema načinu djelovanja. Mehanizam djelovanja kombiniranih / estrogensko-gestagenskih  E/G pilula je inhibicija ovulacije, dok samogestagenske pilule / progesteron-only-pills odnosno samogestagenska kontracepcija inhibirajući ovulaciju štite od neželjene trudnoće putem tri mehanizma: 

• djeluju na cervikalnu sluz koju zgušnjavaju i čine nepropusnom za spermije,
• dovode do promjena sluznice maternice koje onemogućuju implantaciju i
• inhibiraju pokretljivost jajovoda koji nisu u stanju prihvatati oslobođeno jajašce nakon ovulacije.

Osim mehanizama djelovanja, razlike postoje i u načinu primjene: kombinirane pilule se primjenjuju kroz 21 dan + 7 dana pauze, kada nastupa prijelomno ili abrupcijsko krvarenje slično menstruacijskom krvarenju, dok se kod samogestagenske kontracepcije tablete (implantat / hormonska 'spirala') uzimaju kontinuirano bez pauze, pri čemu prijelomno krvarenje može sasvim izostati ili se javlja koncem uzimanja prvog ili početkom uzimanja sljedećeg pakiranja pilula. 

Kombinirane tablete održavaju ciklus veoma stabilnim, dok se kod samogestagenskih tableta često javljaju nepravilna krvarenja ili izostanci menstruacija zbog čega su ove tablete manje omiljene. Pa ipak, samogestagenska kontracepcija i prvenstveno pilule nalaze primjenu u zaštiti od neželjene trudnoće nakon porođaja, za vrijeme dojenja, ali i u liječenju estrogen-ovisnih oboljenja kao što je endometrioza.

Vaginalni prsten

Kombinirani kontraceptivni vaginalni prsten (NuvaRing) učinkovito je kontraceptivno sredstvo, s izvrsnom kontrolom ciklusa. Vaginalni prsten je pogodan za primjenu i dobro ga toleriraju oba partnera. Vaginalni kontraceptivni prsten je fleksibilan, bezbojan i proziran prsten promjera oko 5 cm, koji se postavlja u vaginu prvog dana menstrualnog ciklusa i potom ostavlja na istom mjestu tijekom naredna tri tjedna, nakon čega se odstrani. Nakon jednotjedne pauze se stavlja novi prsten. Korisnice su iznimno zadovljne, povremeno se javljaju nepravilna krvarenja i pojačani vaginalni iscjedak.

Kontraceptivni flaster

Hormonski flasteri se proizvode u obliku tankih prozirnih flastera veličine oko 4x4 cm. Jedno pakiranje kontraceptivnog flastera sadrži tri veoma tanka matriksna flastera. Flaster se lijepi jednom tjedno na jedan od četiri dijela tijela: trbuh, stražnjica, vanjska površina nadlaktice ili neki drugi predio gornjeg dijela tijela osim grudi. Aktivna tvar fino raspršena u tankom matriksu, odakle se kontinuirano i ravnomjerno oslobađa i apsorbira kroz kožu tijekom svih 24 sata dnevno. Ovo je ujedno i velika prednost nad oralnim kontraceptivima kod kojih nakon uzimanja kontracepcijske tablete nastaje nagli skok u koncentraciji aktivne tvari, koji potom opada do uzimanja slijedeće tablete. Druga velika prednost kontraceptivnog flastera nad oralnom kontracepcijom je izbjegavanje učinka tzv. prvog prolaza kroz jetru. Među svim hormonskim pripravcima najviše su opterećeni rizikom za tromboemboliju, pa se nakon početnog oduševljenja korisnice rjeđe odlučuju za ovu vrstu kontracepcije. Kako se radi o vrlo niskoj dozi estrogena, češće su glavobolje, manjak libida, promjene raspoloženja, nepravilnosti u ciklusu.

Depo injekcije gestagena

Kontraceptivna /depo-injekcija sadrži hormon progestagen / samogestagenska kontracepcija i dugoročna je metoda kontracepcije. Injekcija se daje u mišić stražnjice, a hormon se postupno i sporo otpušta u tijelo. Postoje dva tipa injekcija, one koje pružaju zaštitu tri mjeseca i one dva mjeseca. Obično se daje u prvih pet dana mjesečnice i zaštita započinje od trenutka primanja injekcije. Ako se daje neki drugi dan u mjesecu, potrebno je koristiti sedam dana dodatnu zaštitu.

Injekcija djeluje tako što sprječava ovulaciju, mijenja viskozitet sluzi koju luče žlijezde sluznice maternice, otežavajući tako prolaz spermija i mijenja samu sluznicu maternice, što otežava implantaciju eventualno oplođene jajne stanice.  Kontraceptivna injekcija ima učinkovitost veću od 99 %, što znači da će od 100 žena koje koriste ovu metodu, manje od 1 godišnje zatrudnjeti.

Najveći problem depo-injekcije su neredovita, nepravilna intermenstrualna krvarenja ili produljeno trajanje mjesečnice. Kod nekih žena zna potpuno zaustaviti krvarenja, dok kod drugih uzrokuje učestalije krvarenje. Neredovita krvarenja mogu se nastaviti i do nekoliko mjeseci nakon prestanka djelovanja injekcija. Češće, ali privremeno se mogu javiti promjene na koži / nečistoće i akne, glavobolje te bolne dojke. S terapijom ne možete prestati istog trenutka kada se jave nuspojave. Ako se pojave negativni efekti oni će potrajati sve dok ne prestane djelovanje injekcije za dva ili tri mjeseca.

Hormonski implantat

Kontraceptivni implantat je predstavljen tankim silastičkim štapićem koji se postavlja pod kožu s unutrašnje strane nadlaktice nedominantne ruke, štapić je nevidljiv, ali se može osjetiti na dodir. Postavljanje implantata obično se vrši u lokalnoj anesteziji, a njegovo odstranjenje se vrši nakon tri godine.

Spada u skupinu samogestagenskih kontraceptiva i veoma je sigurno kontraceptivno sredstvo. Najčešća neželjena djelovanja su nepravilna krvarenja kao i oskudna menstruacijska krvarenja pa sve do njihovog izostanka, što se javlja u 25% pacijentica. Mogu se javiti glavobolja, akne, oscilacije u raspoloženju, povećani apetit kao i dobitak na težini. 

Hitna kontracepcija

Prva ciljano razvijena molekula i prva nehormonska molekula u hitnoj kontracepciji je selektivni modulator progesteronskih receptora – ulipristal acetat registriran je i u Hrvatskoj. Ulipristal acetat odobren je za primjenu u indikaciji hitne kontracepcije unutar 120 sati od nezaštićenog snošaja, pod nazivom Ella One tablete. Ovo je važna inovacija i korak naprijed u hitnoj kontracepciji, a temeljna prednost nove molekule je trajno održana klinička djelotovornost unutar 120 sati od nezaštićenog spolnog odnosa. Tableta se može nabaviti bez recepta u ljekarni, nakon isključenja mogućih kontraindikacija za primjenu lijeka od strane ljekarnika. Nuspojave prijavljene u više od 10 posto osoba u kojih je primjenjen ulipristal bile su glavobolja, mučnina i bolovi u trbuhu. Temeljem rezultata dosadašnjih istraživanja, i podataka iz registra trudnoća koje se pomno nadziru nije opaženo teratogeno djelovanje ulipristal acetata.

Rizici hormonske kontracepcije

Većina korisnica je zadovoljna odabranim tipom hormonske kontracepcije i ne primjećuje nuspojave. U oko 20 % korisnica javljaju se blaže nuspojave poput mučnine, nelagode u dojkama, neurednih krvarenja, promjena raspoloženja, napuhnutosti ili porasta tjelesne težine. Većina tih nuspojava prestaje nakon 3 mjeseca primjene ili promjenom vrste kontracepcije.

Stvarni dokazani rizik je porast učestalosti venskih tromboza u odnosu na žene koje ne koriste hormonsku kontracepciju. Hormonska kontracepcija povećava rizik za kardiovaskularne bolesti ako već postoje određeni rizici, kao što su dob žene, debljina, pušenje, povišen krvni tlak, uzimanje alkohola i droge. Pušenje, neregulirani krvni tlak, loša prehrana i pretilost, dijabetes i povišene masnoće imaju štetniji učinak na krvne žile i zgrušavanje krvi, nego uporaba same hormonske kontracepcije. Rizici  od hormonske kontracepcije povećavaju se tijekom dugotrajnih putovanja / interkontinentalni letovi, imobilizacije / ležanje nakon operacije i težih kirurških zahvata. Pojedinačni rizici se preklapaju i višestruko povisuju sami ili uz dodatak hormonske kontracepcije.

Kontraindikacije za uzimanje hormonske kontracepcije

Hormonska kontracepcija je kontraindicirana / uopće se ne preporučuje ako postoji: sumnja na trudnoću, pušačicama starijim od 35 godina, nerazjašnjeno krvarenje iz spolnih organa, ako je krvni tlak viši od 160/100, ako je osoba prebolila trombozu dubokih vena, infarkt srca ili moždani udar ili je netko od prvih srodnika doživio isto prije 50. godine života. Ne propisuje se niti kod migrene sa aurom; dijabetesa melitusa s krvožilnim komplikacijama, ako su prisutne bolesti jetre ili bubrega, te kod povišenog osobnog rizika, oboljenja ili sumnje na rak dojke ili sluznice maternice.

dr. Vesna Harni