Liječenje policističnih jajnika

Liječenje prilagođeno potrebama pacijentica
 

Promjene načina života

Promjene načina života, uključujući dijetu i tjelovježbu, smatraju se kamenom temeljcem u liječenju ženama s PCOS-om s pretilošću, posebice abdominalnim fenotipom. PCOS karakterizira začarani krug u kojem suvišak androgena pogoduje odlaganju abdominalne masti, što opet pogoršava inzulinsku rezistenciju i kompenzacijski hiperinzulinizam. Rezultat kompenzacijskog hiperinzulinizma je dodatno pojačanje izlučivanja androgena. Stoga, terapijske strategije koje poboljšavaju abdominalnu pretilost i višak tjelesne težine mogu inhibirati ovaj začarani krug, poboljšavajući ne samo metaboličku komponentu PCOS-a, nego i višak androgena i reproduktivne abnormalnosti.

Dijetetski savjeti glavna su komponenta promjene načina života, osobito kod pretilih pacijenata. Gubitak težine poboljšava kliničku sliku PCOS-a bez obzira na sastav hrane u većini studija. Fizička tjelovježba poboljšava kondiciju, hormonalne, reproduktivne i psihološke parametre u bolesnika s PCOS-om, no međutim nije poznati je li samo vježbanje ili vježbanje sa specifičnim programom donosi pozitivne učinke na PCOS.

Vježbanje u kombinaciji s prehrambenim savjetima s ciljem trajnog gubitka težine može ublažiti mnoge aspekte sindroma u bolesnica s PCOS i pretilošću. Međutim, još uvijek nema dovoljno dokaza koji bi vodili određene programe za žene s PCOS-om i predviđali odgovor svakog pacijenta na gubitak težine.

Barijatrijska kirurgija

Promjena načina života s ciljem gubitka težine trebala bi biti dugoročna, što može biti frustrirajuće i za pacijente i za liječnike. Štoviše, dugotrajno održavanje smanjene težine je iznimno teško, što se očituje u činjenici da samo 15% ispitanika podvrgnutih intervencijama za mršavljenje zadržavaju svoju smanjenu težinu. U ekstremno pretilih pacijentica, barijatrijska kirurgija može biti učinkovito sredstvo za gubitak težine i većina žena može riješiti znakove i simptome PCOS-a.

Zanimljivo je da nedavne australske smjernice temeljene na dokazima koriste niži prag BMI za početak barijatrijske kirurgije u žena s PCOS-om, s obzirom na jaku patogenetsku povezanost sindroma s pretilošću. Barijatrijska kirurgija može u stvari spriječiti ili preokrenuti metabolički sindrom i ostvariti reproduktivne koristi. Ovaj postupak može obnoviti regulatortorni sustav hipotalamus-hipofiza, smanjiti rizik kardiovaskularnih bolesti i čak poboljšati ishod trudnoće. Stoga, barijstrijsku kirurgiju treba smatrati dijelom liječenja u ekstremno gojaznih PCOS žena, posebno u onih s metaboličkim sindromom.

Inzulinski pojačivači i drugi antidijabetični lijekovi

Žene s PCOS imaju visoku prevalenciju pretilosti. Stoga se inzulinski pojačivači ne smatraju prvim izborom za liječenje žena s PCOS-om, ali mogu biti alternativna kombinacija u liječenju pacijentica s PCOS koje imaju inzulinsku rezistenciju i pretilost, a ne podnose ili ne reagiraju na terapiju metforminom.

Specifična indikacija inzulinskih pojačivača kod pacijentica s PCOS i teškim stanjem otpornosti na inzulin, često povezanim s genetskim poremećajem. Ovi lijekovi se ne mogu davati pacijenticama koje su imale bolesti jetre, imaju povišene jetrene enzime, kao niti ženama koje žele ostvariti trudnoću (C kategorija / mogu imati teratogeni rizik). Nadalje, s obzirom na rosiglitazon, prethodne meta-analize i opservacijske studije su pokazale da može povećati rizik od srčanog udara i drugih nepovoljnih kardiovaskularnih događaja u usporedbi s kombinacijom metformina i sulfonilureje.

Budući da metformin djeluje povoljno na metabolički i endokrini asustav, kao i na sam jajnik, putem tkivno specifičnih mehanizama, čini se da ovaj inzulinski pojačivač (senzitizator) posjeduje globalnu terapijsku korist, uključujući ne samo kardiometaboličke aspekte, nego i reproduktivne aspekte PCOS-a. Međutim, potrebno je provesti još mnogo istraživanja kako bi se identificirale one žene koje mogu imati prednosti uporabom metformina. Korištenje inzulinskih pojačivača trebalo bi rezervirati samo za pacijente koji su netolerantni ili refraktorni na metformin.

Uporaba oralnih kontraceptiva i gestagena u liječenju PCOS

Hormonska oralna kontracepcija ima važno mjesto u liječenju i menstrualnih poremećaja i simptoma suviška androgena. Gestageni, koji se obično daju ciklično, također imaju ulogu u ispravljanju menstrualne disfunkcije. Premda hormonski kontraceptivi ostaju glavno uporište u farmakološkoj terapiji PCOS-a, čak i pilule s niskim dozama mogu pridonijeti metaboličkim promjenama i povezane su s povećanim rizikom od CV događaja. Ti su podaci izazvali veliku zabrinutost zbog dugoročne sigurnosti ovog liječenja, premda, naprotiv, podatci u bolesnica s PCOS-om nisu pokazali značajno pogoršanje inzulinske rezistencije, tolerancije glukoze i lipoproteinskog profila tijekom liječenja antiandrogenim kontraceptivima.

Najčešće propisivani lijek sadrži etinilestradiol (EE) u dozama u rasponu od 20 do 35 mg i antiandrogeni gestagen. Preporučuje se izbjegavati oralne kontraceptive s višim dozama estrogena ili one koji sadrže 19-derivate progestina koji su modificirani androgeni. Takvi kontraceptivi mogu biti povezani s više štetnih kardiovaskularnih učinaka, koji mogu biti inherentno povećani kod žena s PCOS-om, osobito kod gojaznih.

Iako nema dokaza da kontraceptivi koji sadrže EE doze niže od 35 mg imaju značajan utjecaj na koncentraciju glukoze u plazmi i inzulinsku sekreciju, androgena gestagenska komponenta može pogoršati otpornost na inzulin i profil lipida. Osim toga, oralni kontraceptivi mogu pogoršati upalu niskog stupnja.

Drugi problem na koji su ukazali nedavni podaci o upotrebi oralnih kontraceptiva je potencijalno povećanje rizika od venske tromboembolije. Čak i niske doze oralnih kontraceptiva koje sadrže antiandrogene gestagene, kao što je drospirenon, povezane su s povećanim rizikom od venskih tromboembolijskih događaja među ženama u općoj populaciji i, posebno, žena s PCOS.

Sveukupno, liječnici trebaju razmotriti povećani rizik od metaboličkih abnormalnosti, kardiovaskularnih događaja i venske tromboembolije kada propisuju kontracepcijsku terapiju ženama s PCOS-om.

Regulacija menstrualnog ciklusa

Nepravilnosti menstrualnog ciklusa u obliku oligomenoreje ili produljenog i / ili obilnog vaginalnog krvarenja česti su u žena s PCOS-om. Kod bolesnica koje ne planiraju trudnoću, kombinirani hormonski kontraceptivi s niskim dozama je najpogodniji oblik liječenja. Ciklična uporaba gestagena (tipično mikronizirani progesteron 100-200 mg dnevno ili medroksiprogesteron acetat 10 mg dnevno tijekom 10-14 dana / mjesec) su razumna alternativa, osobito u žena koje ne trebaju pilule u kontraceptivne svrhe. U pacijentica s teškim oligomenorejima liječenje se osobito preporučuje zbog dugoročnih rizika od izloženosti endometrija estrogenima (hiperplazija i karcinom endometrija).

Hirzutizam i akne

Hormonski kontraceptivi su također važni u liječenju hirzutizma, akni i androgenetske alopecije. Glavni mehanizam djelovanja je supresija LH-posredovane proizvodnje androgena u jajnicima zajedno s izrazito povišenim koncentracijama SHBG-a koje, vezujući slobodni testosteron, smanjuju njegovu koncentraciju čak i ispod normalnog raspona. U težim slučajevima indicirana je antiandrogenska terapija. Najčešće korišteni anti-androgen u Europi je ciproteronacetat - CPA.

CPA posjeduje gestagensku aktivnost i kombinira se s EE kako bi se osigurala kontrola ciklusa uz poboljšanje hiperandrogenih simptoma. Ovaj tretman jednako je učinkovit za liječenje akni, iako se mogu uzeti u obzir i druge mogućnosti kao što su antibiotici i derivati retinoične kiseline. CPA, flutamid, finasterid ili spironolakton mogu se dodati bilo kojem hormonskom kontraceptivu kako bi se pojačala antiantiandrogena aktivnost, iako, osim CPA, ostali antiandrogeni još uvijek nisu registrirani za ove indikacije.

Anti-androgenski lijekovi

Hiperandrogenemija / hiperandrogenizam sastavni je dio PCOS-a i imperativni je kriterij za dijagnosticiranje PCOS-a. Višak androgena glavna je abnormalnost u PCOS-u. Normalne razine androgenih krvi u nekih žena ne znače da je PCOS povezan s normalnim androgenskim izlučivanjem.

Osim toga, noviji podaci podupiru mišljenje da istovremen mjerenj serumskog testosterona i androstendiona može predstavljati koristan test za predviđanje metaboličkih problema u žena s PCOS-om. Štoviše, hiperandrogenizam je usko povezan s ovulacijskom disfunkcijom i viškom folikula, što može biti biljeg "okultnog" hiperandrogenizma. Prema tome, hiperandrogenizam bi još uvijek mogao biti glavna abnormalnost u ovom fenotipu.

Većina pacijenata traži liječničku pomoć zbog hirzutizma, koji je najčešća klinička manifestacija hiperandrogenemije. Osim toga, PCOS je najčešća dijagnoza među pacijentima s hirzutizmom. Stoga je hiperandrogenemija glavni cilj terapijskog liječenja PCOS-a. Budući da hirzutizam negativno utječe na psihološku dobrobit mladih žena, antiantiandrogensko liječenje poboljšava ne samo njihov fizički izgled nego i psihološku situaciju i kvalitetu života. Antiandrogeni se uvijek trebaju koristiti uz istovremenu kontracepciju kako bi se izbjegao fetalni muški pseudohermafroditizam u slučaju neplanirane trudnoće.

Potrebno je najmanje 9-12 mjeseci da bi se odlučilo je li antiandrogensko liječenje učinkovito u poboljšanju hirzutizma. Čimbenici koji se moraju uzeti u obzir pri izboru antiandrogenskih lijekova uključuju stupanj hirzutizma, cijenu i učinkovitost lijekova, nuspojave i povezane kliničke značajke / manifestacije u pacijentica.
 

Spironolakton je aldosteronski agonist i istodobno antiandrogenski antagonist. Doze između 50 i 200 mg općenito su učinkovite za liječenje hirzutizma, dok je poželjna doza 100 mg / dan. Prihvaćen je kao siguran antiandrogenski lijek, iako može izazvati nekoliko nuspojava, osobito u višim dozama (osjetljivost dojki, poremećaji menstruacije, glavobolja ili poliurija).

Ciproteronacetat - CPA je steroidni antiandrogen. Preporučena doza CPA za liječenje hirzutizma je 50 ili 100 mg / dan tijekom 10 dana / ciklusa. Međutim, studije koje uspoređuju različite doze CPA pokazale su da niske i visoke doze CPA imaju slične učinke u smanjenju rezultata hirzutizma. Posljedično, najčešće korištena doza je 2 mg CPA u kombinaciji s 35 mg EE. CPA može dovesti do nekoliko nuspojava, uključujući toksičnost za jetru, glavobolju, povećanje težine, osjetljivost dojki, gubitak libida, edem i promjene raspoloženja.

Flutamid je nesteroidni antiandrogen. Niska doza (250 mg / dan) jednako je učinkovita kao i veća doza (500 mg / dan) u liječenju hirzutizma. Iako su zabilježene ozbiljne toksičnosti jetre s visokim dozama flutamida (750-1500 mg / dan), dostupni podaci nisu pokazali hepatotoksičnost u hiperandrogenih djevojčica ili mladih žena koje su primale flutamid niske doze (62,5-250 mg / dan) do 54 godine. mjeseci. Međutim, tijekom liječenja treba redovito pratiti testove funkcije jetre.

Finasterid zapravo nije antiandrogen, već inhibitor 5a-reduktaze koji inhibira lokalnu prijetvorbu testosterona u dihidrotestosteron prije nego što se on veže za nuklearni androgenski receptor u ciljnim tkivima. Finasterid 5 mg dnevno je siguran lijek koji je učinkovit za liječenje hirzutizma, slično kao i antiandrogeni.

Drospirenon, relativno novi progestin, ima antiandrogenska i antimineralokortikoidna svojstva. Iako je slabiji od ostalih antiandrogena u liječenju hirzutizma, drospirenon se naširoko koristi kao kombinacija s EE kod žena s PCOS. Dostupne studije su izvijestile da je 6-mjesečno liječenje COC-om s drospirenonom učinkovito u poboljšanju hirzutizma u žena s PCOS-om. Potencijalne koristi koje nudi ovaj poboljšani farmakološki profil drospirenona dovele su do pozitivnog učinka na tjelesnu težinu u kliničkim ispitivanjima žena s PCOS-om.
 

Općenito, antiandrogenski lijekovi se mogu koristiti sami ili u kombinaciji s drugim antiandrogenom, pojačivačima za inzulin (metformin) ili s pilulama za oralnu kontracepciju. Kombinirani tretmani su općenito učinkovitiji od primjene samo jednog lijeka. Konkretno, kombinacija antiandrogena i kombinirane oralne kontracepcije s metforminom može dovesti do korisnijih metaboličkih učinaka od monoterapije s antiandrogenom ili kombiniranom oralnom kontracepcijom. U literaturi postoji dovoljno podataka da se potvrdi da su niske doze antiandrogena jednako učinkovite kao i visoke doze antiandrogena, tako da se najniža učinkovita doza antiandrogenog agensa treba koristiti kako bi se izbjegli nuspojave povezane s dozom i smanjili troškovi.

Dr. Vesna Harni