HPV infekcija

U novije vrijeme podvlači se značaj dva različita tipa odgovora organizma na prisutnost HPV-a, te se razlikuju dva tipa infekcije: prolazna i trajna ili perzistirajuća (kronična) HPV infekcija, koje izazivaju dvije podskupine virusa: niskorizični i visokorizični tipovi.

Prisutnost niskorizičnih - low risk tipova (6, 11, 41, 43, 44) izaziva pojavu genitalnih bradavica, kondiloma koje su zarazne i prenose se spolnim odnosom. Visokorizični - high risk tipovi virusa (16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56) opasni su utoliko što se povezuju s pojavom abnormalnosti epitela vrata maternice (skvamozna intraepitelna lezija - SIL) u odsustvu bilo kakvih drugih simptoma. 

Cervikalna displazija je raniji, sveobuhvatni naziv za intraepitelne novotvorine vrata maternice. Kako su vrat maternice, kao i vagina prekriveni pločastim (skvamoznim) epitelom, ove lezije se danas označuju pojmom skvamozne intraepitelne lezije, prema vrsti zahvaćenog epitela. Unutar vrata maternice, u endocervikalnom kanalu i sama maternična šupljina obloženi su cilindričnim (glandularnim) epitelom, pa lezije žljezdanog epitela čine drugu skupinu abnormalnih intraepitelnih promjena vrata maternice. Abnormalne promjene žljezdanog epitela su glandularne intraepitelne lezije.

Skvamozne intraepitelne lezije mogu pokazivati biološki potencijal i sklonost transformaciji u karcinom, ova skupina lezija se označuje pojmom skvamozne intraepitelne lezije visokog stupnja – HSIL (SIL visokog stupnja), dok druga skupina lezija, skvamozne intraepitelne lezije niskog stupnja LSIL (SIL niskog stupnja) označuje uglavnom prolaznu HPV infekciju. Citolozi razlikuju i abnormalne skvamozne intraepitelne lezije čije značenje nije određeno ASC-US i ASC-H, abnormalne skvamozne intraepitelne lezije za koje sumnjaju da je u pitanju HSIL.

Glandularne intraepitelne lezije se drugačije ponašaju od skvamoznih intraepitelnih lezija. Prije svega, smještene su dublje unutar endocervikalnog kanala, te posjeduju osobina stvaranja skip-lezija, odnosno lezija na preskok. HPV infekcija je također odgovorna i za nastanak ovih lezija, obično su ovdje prisutni samo drugi visoko-rizični HPV tipovi. Najvažnije glandularne intraepitelne lezije su AGC – abnormalne glandularne stanice i AIS – adenokarcinoma in situ.

Kronična ili perzistirajuća HPV infekcija povisuje rizik nastanka raka vrata maternica za 65, a kod onkogenih, visokorizičnih tipova i za 130 puta. Ipak, većina žena s pozitivnim HPV testom neće dobiti genitalne bradavice ili cervikalnu displaziju zahvaljujući prolaznosti HPV infekcije, jer će se virus u potpunosti izlučiti, najčešće tijekom prvih 6-9 mjeseci od zaraze. Izlučivanje onkogenog HPV tipa 16 može potrajati i do 16 mjeseci, pri čemu test na virus ostaje pozitivan kroz cijelo ovo vrijeme. 
 

Rizični čimbenici

Znanstvena istraživanja pokazuju utjecaj kroničnog stresa, ali i određenih stavova o seksu na smanjenje krvnog optoka u maloj zdjelici, mokraćnom mjehuru i cerviksu čime dolazi do pothlađenosti ovih organa što značajno utječe na lučenje cervikalnih žlijezda. Time se ukazuje na organsku vezu između stresa i promjena u ovom dijelu tijela. 
Slabljenje imunološkog sustava uslijed kroničnog emocionalnog ili drugog stresa, loše prehrane, uživanja alkohola i pušenja, može biti razlogom promjena u imunološkom odgovoru, koje potiču aktivnost virusa.

Pušenje predstavlja najznačajniji čimbenik pojavnosti cervikalne displazije i neovisni je rizični čimbenik u nastanku raka cerviksa. Duhanski dim je mješavina plinova, kapljica i sitnih čestica, prije svega ugljičnog monoksida, vode, nikotina i duhanskih katrana. Nikotin je glavna opojna tvar duhana, koja se lako resorbira preko sluznica respiratornog trakta, usne šupljine, probavnog trakta, ali i kože. 
U usnoj šupljini se resorbira 25-50% nikotina, kod dubokog inhaliranja oko 90%. Vrijeme poluraspada nikotina iznosi 2 sata, a 90% nikotina se u jetri metabolizira u hidroksinikotin i kotinin. Kotinin, aktivni je sastojak nikotina čija je nazočnost otkrivena u sluznici vrata maternice žena koje puše, doslovce se ugrađuje u stanice vrata maternice pri čemu se DNA stanice izložene virusu brže mijenja i poprima neprirodna svojstva. 

Mnogobrojna istraživanja su dokazala povezanost između pušenja i pojave abnormalnosti epitela vrata maternice. U skupini HPV pozitivnih žena, pušačice imaju dvostruko veći rizik obolijevanja od raka cerviksa, ovisno o intenzitetu pušenja. Žene koje puše imaju i nižu razinu antioksidanasa. Istraživanja pokazuju 66% manju razinu beta karotena u žena s rakom vrata maternice koje puše. Otuda je prestanak pušenja nužan najkasnije pri pojavi abnormalnosti epitela u PAPA testu.
Kontraceptivne pilule mogu povećati vjerojatnoću nastanka abnormalnosti epitela, premda je točan mehanizam nepoznat. Raspravlja se veća seksualna sloboda i veći broj partnera uz sigurnu zaštitu od trudnoće koju nude oralni kontraceptivi, premda je vjerojatniji mehanizam smanjenje razine vitamina B skupine, odnosno folne kiseline u krvi. 
Steroidni hormoni, kao što su estrogen i progesteron iz kontraceptivnih pilula igraju ulogu u napredovanju i pogoršanju cervikalne displazije. Većina abnormalnih promjena nalazi se u području transformacijske zone koja predstavlja područje vrata maternice koje je najosjetljivije na promjene u razini estrogena i gdje se odigrava konverzija estradiola u 16-alfa-hidroksiestron. 
Progesteron sa svoje strane potiče ekspresiju viralnih gena HPV-16 i HPV-18 na razini transkripcije i stabilnosti mRNA molekule. Tako je u skupini HPV pozitivnih žena uporaba bilo kojeg oralnog kontraceptiva tijekom 5-9 godina povezana s 1.7 puta većim rizikom obolijevanja od karcinoma vrata maternice, a tijekom 10 i više godina s čak 4.5 puta većim rizikom nastanka karcinoma cerviksa. 

Otuda potiču preporuke za uzimanje nekog od preparata folne kiseline uvijek uz oralnu kontracepciju, kao i za prekid uzimanja oralnih kontraceptiva kod ponavljane pojave abnormalnih PAPA nalaza.

Simptomi

Ukoliko se radi o HPV infekciji niskorizičnim tipovima, simptomi mogu biti odsutni a ako su prisutni tada nastaju genitalne bradavice ili kondilomi. U muškaraca se kondilomi javljaju na glavi penisa i prepuciju, u žena na malim labijama, po cijeloj površini vagine, oko anusa ili na stražnjici. 

Ako je broj kondiloma umjeren, popraćeni su umjerenim svrbežom. U slučaju većeg broja kondiloma, te ukoliko su u skupinama, moguća su krvarenja i tada su kondilomi veoma bolni. 
HPV infekcija s visoko-rizičnim tipovima može biti pridružena ili se javiti izolirano, uglavnom se slučajno otkriva preko HPV obriska vrata maternice učinjenog u okviru obrade abnormalnog PAPA nalaza.

 

Dijagnoza

Istraživanja pokazuju da se čak 50 do 80% blagih poremećaja u PAPA testu uz pozitivan nalaz visokorizičnog HPV vraća na normalu bez liječenja. Ponekada se, međutim, promjene brzo pogoršavaju. Iz istog razloga, kod nalaza HPV infekcije vrata maternice najvažniji savjet je redovita kontrola PAPA testova. 
U sklopu cjelovite dijagnostičke obrade – otkrivanja i verifikacije skvamozne intraepitelne lezije, ulogu igraju tri komplementarne metode: PAPA test, kolposkopija s ciljanom biopsijom i patohistološka analiza uzorka. 

U novije vrijeme, ovom klasičnom dijagnostičkom trijasu pridodana je i HPV testiranje ili tipizacija virusa, čiji rezultati omogućuju razdvojiti biološke od morfoloških promjena epitela. U odsustvu HPV infekcije, promjene se nazivaju morfološki SIL, jer i ako se morfološki (izgledom) radi o displaziji, ove promjene ne mogu dovesti do nastanka karcinoma. Samo promjene epitela izazvane humanim papiloma virusom predstavljaju rizik za nastanak karcinoma, te se nazivaju biološki SIL. 
Mogućnost reakcije organizma tipa prolazne i trajne HPV infekcije, kao i dugi period razvitka prekanceroza iz blagih i umjerenih promjena ostavljaju ogroman prostor za zdravstvenu intervenciju.

Znanstvena istraživanja pokazala su postojanje emocionalnih razlika između žena u kojih se PAPA test pogoršava i SIL napreduje u odnosu na žene u kojih poremetnja ostaje blagog stupnja ili se sasvim povlači. Žene u kojih se promjene u PAPA testu pogoršavaju a SIL napreduje bile su uglavnom pasivne i pesimistične u stresnim situacijama, izbjegavale su i potiskivale tjeskobu koja se očitovala tjelesno. Bile su sklone simptomima kao što su migrena, bol u kralježnici i dr. 
Žene u kojih promjene u PAPA testu nisu napredovale ili su se spontano poboljšavale nosile su se sa stresom na aktivniji i optimističniji način, uvodile su promjene u svoj život pronalazeći kreativna rješenja za probleme. Otuda bi promjene u obrascima ponašanja, pri čemu je katkada nužna i stručna pomoć psihoterapeuta, mogle doprinijeti ukupnom izlječenju.

 

dr. Vesna Harni