U liječenju raka dojke na prvom je mjestu operativni zahvat, pri čemu opsežnost zahvata ovisi o veličini i proširenosti tumora, infiltraciji kože, pokretljivosti tumora prema prsnim mišićima kao i odnosu između veličine tumora i veličine dojke. Iako je preko 90% pacijentica u trenutku postavljanja dijagnoze u operabilnom stadiju, tek u vrlo ranim stadijima - Tis i T1 N0 M0 operativni zahvat je kurativnog karaktera i njime je liječenje završeno.
U izboru operativne tehnike polazna točka je činjenica da je karcinom dojke u kliničkom stadiju već generalizirana (diseminirano) bolest, a stupanj zahvaćenosti regionalnih limfnih čvorova je istodobno i pokazatelj raširenosti bolesti. Lokalni rast u dubinu tkiva dojke i zahvaćenost velikog prsnog mišića, kao i bradavice dojke se u usporedbi sa zahvaćanjem limfnih čvorova događa daleko sporije i kasnije. Otuda je moguće ograničenje radikalnosti operativnog zahvata i uvođenje tehnika poštednih operacija. Na ovaj način smanjenjem radikalnosti zahvata i individualizacijom terapije s istim terapeutskim učinkom se postižu izuzetno dobri kozmetički rezultati koji smanjuju psihički šok vezan uz dijagnozu raka dojke.
Poštedne operacije
Poštedne operacije raka dojke obuhvaćaju zahvate koji se označavaju nazivima tumorektomija / lumpektomija, segmentektomija / wide excision, kvadrantektomija / wedge excision i subkutana mastektomija. Kod svih operativnih zahvata poštednog karaktera nužna je limfadenektomija, uklanjanje limfnih čvorova iz odgovarajuće pazušne jame. U novije vrijeme se primjenjuje tehnika uklanjanja limfnog čvora stražara / sentinel node, prvog limfnog čvora koji prima kontrastno sredstvo ubrizgano u ležište tumora. U slučaju negativnog nalaza, odnosno odsutnosti metastaza u čvoru stražaru, operativni zahvat se s ovim završava; obrnuto, kod metastatske zahvaćenosti ovog limfnog čvora uklanjanju se i ostali limfni čvorovi pazuha.
Poštedni operativni zahvati su metoda izbora u liječenju prekanceroza (DCIS i CLIS). Ovisno o izboru metode, kao i vrsti preinvazivnog karcinoma dojke ovisiti će dodatni / adjuvantni postupci. Ukoliko postoperativni histološki nalaz pokazuje invazivnu formu raka dojke liječenje se nastavlja zračenjem, što se onda naziva adjuvantna radioterapija. Pri tome se kod negativnih limfnih čvorova i T1-2 zrači ležište tumora: dojka i stijenka prsnog koša; a ukoliko su limfni čvorovi pozitivni neophodno je ozračiti i regionalne limfne putove. Kod medijalne lokalizacije tumora ozračuju se parasternalni limfni putovi, a kod nedovoljne radikalnosti zahvata dodatno se ozračuje aksila (pazušna jama).
Kod uznapredovalih stadija raka dojke, nepovoljne lokalizacije ili nesrazmjera između veličine tumora i veličine dojke, pristupa se radikalnoj operaciji / radikalna mastektomija. I ovdje se prema stupnju radikalnosti razlikuje nekoliko zahvata. Najčešće korišten zahvat i standardna operacija uznapredovalog karcinoma dojke je ograničena radikalna mastektomija s aksilarnom limfonodektomijom. Kod ove operacije odstranjuje se dojka u cijelosti kao i površinski slojevi pektoralne fascije uz limfne čvorove pripadajuće pazušne jame.
Modificirana radikalna mastektomija Patey podrazumijeva odstranjenje dojke u cijelosti s odstranjenjem malog prsnog mišića i aksilarnih limfnih čvorova. Kod klasične radikalne mastektomije Rotter-Halsted se uz dojku, mali prsni mišić i aksilarnu limfadenektomiju, odstranjuje i veliki prsni mišić. Ukoliko se radi o radikalnoj mastektomiji i stadijima T1-2 nije potrebno daljnje liječenje, dok se u stadijima T3-4 primjenjuje adjuvantno zračenje (dojka, prsni koš). Kod zahvaćenosti limfnih čvorova dodatno se ozračuju i limfni putovi.
Zračenje
Radijacijska terapija raka dojke služi lokoregionalnom saniranju i uvijek je adjuvantnog ili neoadjuvantnog karaktera. I dok je zračenje sastavni dio svih poštednih operativnih postupaka u liječenju raka dojke, nakon radikalnih operativnih zahvata primjenjuje se samo kod uznapredovalih slučajeva: T3-4, odnosno ako su zahvaćeni limfni putovi. Standardna doza koja se primjenjuje iznosi 40 - 50 Gy, primjenjuje se frakcionirano, po pravilu 5x2 Gy tjedno. Terapija zračenjem snižava rizik javljanja recidiva kod poštednih operativnih zahvata s 40% na 5 - 10 %, odnosno kod radikalnih operacija s 15% na 5%.
S radijacijskom terapijom započinje se po zarastanju kirurške rane, najčešće 2 - 4 tjedna nakon operacije. Neoadjuvantno zračenje primjenjuje se u vidu preoperativnog zračenja kod inoperabilnih slučajeva, kako bi se veličina tumora smanjila i omogućio kirurški zahvat.
Kemoterapija
Posjeduje visoku vrijednost u okviru medikamentoznog liječenja raka dojke. Najčešće primjenjivane sheme su CMF shema (ciklofosfamid, metotrexat, fluorouracil) kada se primjenjuje 6 ciklusa kemoterapije svaka 4 tjedna i AC shema (adriamicin, ciclofosfamid) u vidu 4 ciklusa kemoterapije svaka 3 tjedna. Koncept sistemne adjuvantne kemoterapije zasniva se na spoznaji da je uspjeh liječenja karcinoma dojke ovisan ne samo o izvrsnim rezultatima lokalnih metoda liječenja (operacija i zračenje), nego i o ranom sprječavanju širenja bolesti. Postoperativnom polikemoterapijom uništavaju se prije svega okultne mikrometastaze. Znanstvene studije ukazuju da je adjuvantna kemoterapija osobito učinkovita kod premenopauzalnih pacijentica s karcinomom dojke, neovisno o receptorskom statusu, te kod postmenopauzalnih pacijentica s negativnim receptorima.
Rak dojke spada u hormonski ovisne tumore, te osobito mjesto u liječenju uznapredovalih oblika, recidiva i metastaza nalazi endokrina terapija. Indikacija za endokrinu terapiju izvodi se iz nalaza estrogenskih i progesteronskih receptora u tumorskom tkivu. Oko 60 - 70% slučajeva raka dojke ima estrogenske receptore u srednjoj ili velikoj mjeri i stoga reagiraju na endokrinu - antiestrogensku terapiju.
Razlikuju se ablativna i aditivna hormonska terapija. Ablativna endokrina terapija podrazumijeva odstranjenje jajnike / ovarektomija u premenopauzi. Sličan učinak ima terapija s GnRH analozima (Zoladex, Enantone) - kemijska ovarektomija. Aditivna hormonska terapija podrazumijeva primjenu odgovarajućih hormonskih lijekova: antiestrogenskih hormona (tamoksifen), gestagena ili inhibitora aromataze (kemijska adrenalektomija). Antiestrogenska terapija (tamoksifen) se primjenjuje u svih pacijentica starije životne dobi (senij), kao i kod receptor-pozitivnih pacijentica u postmenopauzi. Najnoviji znanstveni radovi ukazuju na prednost inhibitora aromataze (letrozol) nad tamoksifenom.
Prognoza karcinoma dojke
Ovisi o veličini primarnog tumora, histološkom tipu (grading), potencijalu rasta i limfogenom metastaziranju. Niskorizične / low-risk pacijentice imaju povoljnu prognozu: u ovim slučajevima se radi o histološki diferenciranom karcinomu, s visokim sadržajem receptora. Ukoliko je karcinom morfološki nediferenciran, prisutno limfogeno širenje (lymphangiosis carcinomatosa), a sadržaj receptora veoma nizak ili negativan, radi se o visokorizičnim / high-risk pacijenticama. Za razliku od ostalih genitalnih karcinoma, s obzirom na veoma spori rast raka dojke, čak 20-35% pacijentica s neliječenim karcinomom dojke preživljava 5 godina i 3 - 5% pacijentica čak 10 godina.
Najvažniji kriterij u prognozi raka dojke je zahvaćenost limfnih čvorova. Ukoliko su limfni čvorovi negativni, 80% pacijentica preživljava 5 godina i 65% pacijentica 10 godina. Prognoza karcinoma dojke se pogoršava s brojem limfnih čvorova zahvaćenih metastazama, pri čemu se kao kritična granica uzima 3 - 5 pozitivnih čvorova.
dr. Vesna Harni
