Karcinom dojke

Datum zadnje izmjene: 04. 01. 2020.

Rak dojke s incidencijom od 70-110/100,000 žena najčešće je maligno oboljenje žena kako u zapadnoj Europi i SAD , tako i u Hrvatskoj. Broj novooboljelih je u razdoblju između 1973. i 1998. godine porastao za 40%. Smrtnost od karcinoma dojke iznosi 35/100,000 žena godišnje, pa premda se nakon srčanih i kardiovaskularnih oboljenja nalazi na 2. mjestu smrtnih uzroka, postoji trend opadanja, što se prije svega može zahvaliti poboljšanom otkriću ove bolesti u njenim ranim stadijima. S učestalošću od 9% - 11% (svaka deveta do jedanaesta žena) karcinom dojke se izjednačuje s učestalošću javljanja šećerne bolesti.

Udio genetskog opterećenja kao i točan udio ekoloških čimbenika u nastanku raka dojke je u većini slučajeva veoma teško ustanoviti. Sigurni genetski, odnosno reproduktivni rizični čimbenici su nasljedna mutacija tumorskog supresorskog gena BRCA1 i BRCA2 (oko 5% svih pacijentica s rakom dojke), srodnici prvog reda oboljelih od raka dojke, osobito prije 40. godine života, starost prilikom prve menstruacije kao i dob nastupanja menopauze, ukupno trajanje reproduktinog razdoblja, starost u vrijeme prve trudnoće i broj porođaja, kao i pretilost u postmenopauzi.

Najsigurniji rizični čimbenik kod sporadičnog / nenasljednog, slučajnog raka dojke je duljina ekspozicije prema endogenim estrogenima tijekom života, odnosno prosječna razina koncentracije estrogena i broj menstrualnih ciklusa tijekom života. Ekološki čimbenici moduliraju rizik nastanka raka dojke širom svijeta za faktor 5 do 10.

Najznačniji ekološki čimbenik, koji utječe na nastanak raka dojke - kako zaštitnog, tako i visoko rizičnog karaktera je prehrana.

Nastanak raka dojke

Karcinom dojke može nastati:

iz primarno atipične hiperplazije epitela,
de novo: iz regularnog duktolobularnog epitela.

S obzirom da je rizik maligne alteracije kod atipične hiperplazije 2 - 4%, a pojava karcinoma dojke daleko češća nego pojava atipične hiperplazije, maligna transformacija iz fakultativne prekanceroze igra u nastanku raka dojke drugorazrednu ulogu. Vjerojatniji i češći nastanak karcinoma dojke je de novo pod utjecajem inicirajućih etioloških čimbenika. Osobito osjetljivi za malignu transformaciju su proliferativno aktivni terminalni mliječni kanalići.

Preinvazivni oblici karcinoma dojke kao i kod drugih ginekoloških organa označavaju zamjenu urednog epitela mliječnih kanalića malignim epitelom, pri čemu su bazalna membrana, kao i granica prema vezivnom tkivu (stromi) intaktni. Kada su u pitanju preinvazivne forme karcinoma dojke, razlikuju se dva različita oblika:

neinfiltrirajući (intra) duktalni Carcinoma in situ, koji se označava DCIS ili IDCIS, i
neinfiltrirajući (intra) lobularni Carcinoma in situ - CLIS.

DCIS

DCIS čini ukupno 10 - 20% svih karcinoma dojke i oko 80% svih neinfiltrirajućih in situ karcinoma. Zahvaća epitel srednjih i malih mliječnih kanalića. Javlja se u različitim oblicima (komedo, solidni, kribriformni, mikropapilarni i papilarni tip karcinoma), a rizik invazivnog rasta se procjenjuje na 30 - 50%. U 10 - 15% slučajeva javlja se bilateralno i u 10% (pa do 1/3) multicentrično. Liječi se kao invazivni karcinom, pri čemu su na raspolaganju: jednostavna mastektomija s limfadenektomijom ili poštedna operacija (široka ekscizija) s adjuvantnim zračenjem.

CLIS

CLIS se javlja s učestalošću od 1 - 6% svih karcinoma dojke i 30 - 50% svih neinvanzivnih karcinoma dojke. Zahvaća epitel najmanjih, terminalnih intralobularnih mliječnih kanalića (acinus), koji su prošireni i ispunjeni malignim stanicama, bez znakova prodora u stromu. CLIS se javlja u 30 - 67% slučajeva bilateralno, a osobiti rizik predstavlja multicentrična pojava koja se registrira u 60 - 85%. Razlikuju se tip A s monomorfnim epitelnim stanicama i tip B s pleomorfnim stanicama, koji je potencijalno zloćudan. CLIS se za razliku od DCIS smatra prekancerozom, a u liječenju se prije svega koristi poštedna operacija. Kod pozitivne obiteljske anamneze se preporučuje zbog visoke učestalosti multicentričnosti bilateralna mastektomija ili jednostrana mastektomija s kontralateralnom biopsijom.

Invazivni karcinom dojke

Kada su u pitanju invazivni oblici karcinoma dojke, razlikuju se:

infiltrirajući karcinomi dojke:
- infiltrirajući duktalni karcinom,
- infiltrirajući duktalni karcinom s dominantnom intraduktalnom komponentnom,
- infiltrirajući lobularni karcinom,
- mucinozni karcinom,
- medularni karcinom,
- papilarni karcinom,
- tubularni karcinom,
- adenoidno-cistični karcinom,
- sekretorni (juvenilni) karcinom,
- apokrini karcinom,
- karcinom s metaplazijom i
- drugi infiltrirajući karcinomi.
Morbus Paget - Pagetov karcinom.

U 80% slučajeva javljaju su infiltrirajući duktalni karcinom i infiltrirajući duktalni karcinom s dominantnom intraduktalnom komponentom, koji se označavaju kao NOS karcinomi / no otherwise specified. U 3.7 - 5.8% se javlja infiltrirajući lobularni karcinom, a ostali oblici su daleko rjeđi. Morbus Paget ili Pagetov karcinom predstavlja invazivni karcinom intraduktalnog tipa s tipičnim Paget-ovim stanicama /karakteristične velike, mjehuraste stanice, koji se javlja kao intradermalna lezija u predjelu bradavice i areole dojke.

Više od polovine karcinoma dojke javlja se u gornjem vanjskom kvadrantu i izdancima žljezdanog tkiva usmjerenim prema aksili (50 - 57%). U užem području bradavice, odnosno centralnom dijelu dojke nastaje 15 - 20% karcinoma, u gornjem unutrašnjem kvadrantu 12 - 15% i u oba donja kvadranta 5 - 10% karcinoma dojke. Najčešće je u pitanju jednostrana pojava karcinoma dojke, pri čemu se za oko 10% češće javlja karcinom lijeve dojke. Istodobna obostrana pojava karcinoma dojke nalazi se u 1 - 6% svih tumora. Karcinom dojke je tumor koji se odlikuje veoma sporim rastom. Može proći 6 - 8, pa i 10 godina dok tumor ne dostigne promjer od 1 cm ili postane klinički primjetan.

Simptomi raka dojke

Rak dojke je također tumor koji se odlikuje odsustvom ranih simptoma. Bolovi u dojkama javljaju se ranim stadijima tek kod 10% pacijentica.

Prvi simptom je obično pojava kvržice, koju više od 80% pacijentica otkrije samopregledom. U 2 - 3% pacijentica prisutan je vodenasti, gnojni ili sukrvavi iscjedak iz bradavice.

Jedino su kod Pagetovog karcinoma prisutni rani simptomi u smislu pečenja i svrbeža uz ekcematozne promjene kože u okolini bradavice. Vodeći simptomi su pojava kvržica ili čvorova u dojci, kao i promjene na koži tipa uvlačenja kože, neravnina ili uvlačenja bradavica.

Vodeći simptomi su zapravo znaci već uznapredovalog karcinoma.

Dijagnostika raka dojke

U dijagnostici raka dojke svakako je za spomenuti samopregled dojki, koji ima centralno značenje u ranom otkriću. Preporučuje se započeti sa samopregledom već s 20 godina starosti, jedanput mjesečno, između 5 - 10. dana ciklusa. Klinička dijagnostika obuhvaća inspekciju i palpaciju, a svakako najznačajnije pretrage su mamografija i ultrazvuk dojke. Kod suspektnih nalaza koriste se aspiracija i citološka analiza dobivene tekućine, kao i biopsija, te histološki pregled dobivenog tkiva.

Najznačajniji prognostički čimbenici obuhvaćaju klasične prognostičke čimbenike: TNM-status - veličinu tumora, zahvaćenost limfnih čvorova kao i prisutnost udaljenih metastaza; morfologiju tumora - grading, histološki tip, vaskularnu i limfogenu invaziju; prisutnost streoidnih receptora, kao i starost pacijentice. Noviji prognostički čimbenici razmatraju prisutnost proliferacije, odnosno DNA-ploidije (S-Phase factor, Ki67), EGF-receptora, različitih onkogena i faktora rasta (p53, TGF-beta), kao i proteaza asociranih s tumorima (urokinaza plazminogen aktivator, kathepsin D). Povoljnu prognozu imaju tzv. niskorizične (low-risk) pacijentice, kod kojih se radi o histološki diferenciranom karcinomu, s visokim sadržajem steroidnih receptora. Kod negativnih limfnih čvorova 5-godišnje preživljavanje iznosi 80%.

Ukupno izlječenje od karcinoma dojke mjereno 5-godišnjom stopom preživljavanja iznosi za stadij I: 70 - 80 %, stadij II: 50 - 70%, a u kasnijim stadijima (III i IV) 20 - 30% ili i manje.

dr. Vesna Harni