Karcinom endometrija

Predisponirajući rizični čimbenici u nastanku raka endometrija su: 

• starost pacijentice;
• trijas: dijabetes, hipertenzija i pretilost;
• dugotrajna estrogenska dominacija kao kod dugotrajnih izostanaka menstruacije (amenoreja i anovulacija), PCOS, tumora koji stvaraju estrogene, Turnerovog sindroma;
• samo estrogensko (mono-estrogensko) nadomjesno liječenje;
• nuliparitet;
• karcinom dojke i karcinom kolona;
• liječenje tamoksifenom .

Najznačajnija epidemiološka povezanost endometrijskog karcinoma je udruženost s dugotrajnom abnormalnom estrogenskom stimulacijom, bez kompenzirajuće gestagenske protuaktivnosti što pospješuje malignu transformaciju endometrija.  Češće obolijevaju pacijentice s produženim estrogenskim ili pojačanim estrogenskim djelovanjem uslijed disfunkcije jajnika i pratećim disfunkcijskim krvarenjima, u odnosu na žene koje imaju stabilan ciklus u kojem se estrogenska aktivnost ciklički prekida i kompenzira, a endometrij transformira u progesteronskoj fazi. Također, unos estrogena igra značajnu ulogu u nastanku karcinoma endometrija, a rizik ovisi o dozi i trajanju primjene estrogena. 

Grubo procijenjeno, estrogensko liječenje povisuje rizik nastanka raka endometrija za faktor 1.7 - 8. Na temelju epidemioloških pokazatelja smatra se da estrogen nije mutageni/karcinogeni agens, ali predstavlja važni, ako ne i odlučujući promotor u nastanku karcinoma endometrija kao hormonski ovisnog tumora. Za razliku od estrogena, gestageni imaju zaštitni učinak u nastanku endometrijskog karcinoma. Gestagenski zaštitni učinak očituje se u smanjenju broja mitoza, kao i sinteze DNA, aktivaciji enzima estradiol-dehidrogenaze čime se potiče razgradnja estrogena i smanjuje broj estrogenskih receptora.

Razvitak raka endometrija odvija se kao i kod ostalih epitelnih malignoma u ženskom reproduktivnom sustavu preko predstadija, premalignih promjena epitela koje se u slučaju karcinoma endometrija označuju pojmom endometrijska hiperplazija.  I dok ranija podjela razlikuje tri stupnja hiperplazije, glandularno - cističnu endometrijsku hiperplaziju čiji je maligni potencijal 0.5 - 3%, adenomatoidnu endometrijsku hiperplaziju bez atipije (maligni potencijal 6 - 12%) i adenomatoidnu endometrijsku hiperplaziju s atipijom (maligni potencijal > 50%), nova WHO podjela razlikuje četiri tipa hiperplazije: 

• simplex,
• complex,
• simplex atypica i
• complex atypica.

U prekanceroze, preinvazivne stadije endometrijskog karcinoma ubraja se samo endometrijska hiperplazija s atipijom (atypica simplex i atypica complex). Kod 17 - 25% žena s nalazom atipične hiperplazije, u odstranjenom uterusu nalazi se dobro diferencirani adenokarcinom endometrija. 

Histološki se razlikuju:

• adenokarcinom endometrija javlja se u oko 80% slučajeva i razlikuju se:
  • endometrioidni adenokarcinom:
    • viloglandularni
    • sekretorni
    • cilijarni
    • endometrioidni adenokarcinom s pločastom diferencijacijom
• klarocelularni karcinom (karcinom svijetlih stanica);
• serozni karcinom
• mucinozni karcinom
• planocelularni karcinom
• miješani karcinom
• nediferencirani karcinom.
   

Simptomi

Glavni simptomi endometrijskog karcinoma su:

• nepravilna krvarenja (80 - 90%);
• purulentni (gnojni) iscjedak ili iscjedak boje ispirka od mesa;
• bolovi u donjem dijelu trbuha.

Patološka krvarenja najčešći su rani simptom endometrijskog karcinoma. Javljaju se povremeno, ponekada oskudno, a s vremenom njihov intenzitet postaje snažniji. Krvarenja u poslijemenopauzi u 40 - 60% slučajeva ukazuju na karcinom endometrija.

Za razliku od karcinoma cerviksa, ne postoji dovoljno osjetljiv postupak koji bi se mogao preporučiti za rano otkrivanje, screening ili probir endometrijskog karcinoma. Obzirom na rano javljanje simptoma, ipak se više od 75% slučajeva endometrijskog karcinoma otkriva u prvom stadiju bolesti. 

Unatoč tomu, u dijagnostici raka endometrija potrebno je osim rutinskog ginekološkog pregleda spomenuti 2 postupka: 

• citologija/histologija: PAPA test u okviru godišnje kontrole u 30 - 50% slučajeva endometrijskog karcinoma pokazuje prisutnost abnormalnih stanica. Dopunski postupci su svakako oni koji omogućuju obilnije dobivanje staničnog materijala iz tijela uterusa za citološku i histološku analizu, a ovdje na prvom mjestu stoje postupci aspiracije materišta i frakcionirana kiretaža;

• vaginalni ultrazvučni pregled: predstavlja postupak koji bi u dogledno vrijeme mogao igrati veoma važnu ulogu u ranom otkrivanju raka endometrija. U prvoj liniji veoma važan parametar je debljina endometrija, a dodatne informacije su svakako dubina infiltracije i širenje procesa, odnosno zahvaćenost vrata uterusa, koji su od izvanredne važnosti u preoperativnom stagingu.

Klinička dijagnostika obuhvaća osim navedenih i sljedeće metode: cistoskopija, rektoskopija, kolonoskopija, intravenozni urogram, ultrazvuk, CT, rendgenska slika pluća, odnosno scintigram skeleta.

Prognostički kriteriji su:

• grading (G1 spada u low-risk, dok je G3 high-risk);
• prisutnost limfocitarne stromalne reakcije (bolja prognoza);
• pravac rasta tumora (prognostički, bolje izglede ima egzofitični, nego endofitični rast);
• zahvaćenost limfnih čvorova (povezano također sa stupnjem zrelosti tumora - kod tumora zrelih stanica u prosjeku su u 13% zahvaćeni limfni čvorovi i u tumora nezrelih stanica se zahvaćenost limfnih čvorova kreće oko 55%);
• prisutnost/odsutnost hormonskih receptora (najveći broj estrogenskih receptora: E2-Rp je prisutan kod G3 tumora i obrnuto najveći broj progesteronskih receptora: P-Rp je prisutan u G1 tumora);
• prisutnost/odsutnost tumorskih biljega (razmatra se uloga CEA kao tumorskog biljega karcinoma endometrija);
• starost pacijentice (s porastom životne dobi padaju šanse za izlječenje) i
• prisutnost/odsutnost EGF-Rp - Epidermal Growth Factor receptora; a razmatra se uloga CDF-1 i CSF-1 receptora.

 

Izlječenje od endometrijskog karcinoma mjereno s 5-godišnjim preživljavanjem iznosi ukupno gledano 67.7%. U skupini pacijentica do 59 godina i za stadij I i II izlječenje iznosi 79%, dok je u skupini pacijentica 60 - 69 godina i za isti stadij 62.8%. Izlječenje otežavaju starost pacijentice, kao i tjelesna težina (pretilost), te prateća oboljenja.

 

 

dr. Vesna Harni