Karcinom vrata maternice

U gotovo svim zemljama svijeta zadnjih godina bilježi se konstantan pad učestalosti cervikalnog karcinoma, što se prije svega zahvaljuje poboljšanoj ranoj dijagnostici predstadija i promjena koje im prethode. Ranijih godina je karcinom vrata maternice činio i do 70% svih genitalnih karcinoma, dok je danas učestalost oko 35 - 50% svih genitalnih karcinoma žena s tendencijom daljnjeg pada.

U Europi se pojavnost cervikalnog karcinoma kreće od 12 - 30/100,000 žena, a podatci Zavoda za javno zdravstvo RH u Biltenu broj 40 za 2015. godinu govore o sličnoj, niskoj incidenciji raka vrata maternice od 12.9/100,000 žena u Republici Hrvatskoj. Karcinom cerviksa ne spada više niti među 10 vodećih malignoma u žena u našoj zemlji, premda je ovaj kardinom jedno od najčešćih vrsta malignih oboljenja u žena između 20. i 49. godine života u Hrvatskoj. U 2015. godini u Hrvatskoj je od ove zloćudne bolesti oboljelo 280 i umrlo 111 žena, tj. jedna žena gotovo svaki treći dan.

Karcinom cerviksa uzrokuju određeni tipovi humanog papiloma virusa (HPV). Postoji više od 100 tipova HPV-a, od kojih 40-ak može zaraziti genitalno područje muškaraca i žena. Neki od tih genitalnih tipova HPV-a izazivaju genitalne bradavice, dok drugih 15 visokorizičnih tipova HPV-a dovode do nastanka atipičnih promjena u stanicama pločastog epitela vulve, vagine i cerviksa koje se mogu razviti u karcinom i to u razdoblju od oko 10 do 15 godina.

Genitalni tipovi HPV-a šire se spolnim kontaktom i lako se prenose s jedne osobe na drugu bilo kojim spolnim kontaktom kožom na kožu, a ne samo spolnim odnosom. HPV je vrlo česta infekcija, tako da će većina odraslih imati HPV infekcije u nekom trenutku života, međutim kako HPV infekcija ne uzrokuje nikakve očite simptome, tako većina ljudi nikad neće znati da su je imali.

Ne postoje terapija za liječenje visokorizičnih tipova HPV-a, ali srećom, većina ovih infekcija nestaje sama od sebe jednako kao i nepravilne stanice koje mogu uzrokovati. Samo infekcije koje ne nestaju predstavljaju rizik od razvija raka vrata maternice.

S obzirom na rak vrata maternice, visokorizični tipovi HPV-a glavni su čimbenici rizika i rak vrata maternice neće se razviti u žena koje nemaju jednu od tih visokorizičnih tipova virusa.Međutim, u žena koje imaju HPV, nekoliko drugih čimbenika mogu dodatno povećati rizik od razvoja raka vrata maternice.

Predisponirajući rizični čimbenici u nastanku cervikalnog karcinoma su:

rani seksualni kontakt
česta promjena partnera / promiskuitet
loša genitalna higijena
niži socijalno ekonomski status
HSV-2 (Herpes simplex Virus) koinfekcija
veći broj porođaja
imunosupresija
pušenje.

Osobita uloga u nastanku raka vrata maternice pripisuje se HPV infekciji (high-risk tipovi: 16 i 18), pri čemu se istodobno odigravaju 2 procesa. Integracijom viralne DNK u stanični genom, osobito produkcijom E6 i E7 viralnih proteina stimulira se i održava stanična dioba koja je nužna za nastanak i rast karcinoma. Drugi proces je inaktivacija tzv. supresorskih gena stanice koji normalno sudjeluju u procesu supresije viralnih gena i inhibiciji produkcije viralnih proteina. U isključivanju djelovanja supresorskih gena značajnu ulogu igraju pušenje kao i druge kronične infekcije cerviksa (HSV kao i vjerojatno klamidijska infekcija).

Nastanak karcinoma cerviksa odvija se u oko 90% slučajeva preko predstadija i u oko 10% bez ikakvih predznakova kao "spray karcinom". Predstadiji cervikalnog karcinoma obuhvaćaju intraepitelne promjene koje se prema najnovijoj terminologiji označuju pojmom HSIL cerviksa / skvamozna intraepitelna lezija cerviksa visokog stupnja, izazvane najčešće HPV infekcijom.

Histološki se u 90 - 95% slučajeva radi o karcinomu pločastog epitela: skvamozni karcinom ili planocelularni rak vrata maternice. U 5% slučajeva nastaje adenokarcinom cerviksa i u 0 - 5% slučajeva ostali karcinomi (najčešće karcinom rezervnih stanica). Prema Wentz-u se razlikuju tri stupnja zrelosti ovih karcinoma (grading):

G1 - visoko diferencirani karcinom;
G2 - umjereno diferencirani karcinom i
G3 - nediferencirani karcinom.

Prema WHO razlikuju se:

Keratinizirajući karcinom (G1) i
Ne-keratinizirajući karcinom:
- karcinom velikih stanica (G2) i
- karcinom sitnih stanica (G3).

Simptomi

Simptomi raka vrata maternice ovise kako o stupnju raširenosti tumora, tako i o stadiju bolesti. Predstadiji karcinoma obično ne pokazuju nikakve, a rani stadiji tek neke simptome. Ove promjene se obično otkrivaju slučajno prilikom redovitih godišnjih pregleda. Uznapredovali stadiji u oko 90% slučajeva pokazuju jasne simptome.

Glavni simptom raka vrata maternice je nepravilno krvarenje. Nepravilno krvarenje se javlja kao međukrvarenje ili smeđkast iscjedak, ali i kao krvarenje u poslijemenopauzi i prije svega kontaktno krvarenje - krvarenje kod spolnog odnosa ili prilikom defekacije. Drugi važni simptom je pojava sukrvavog iscjetka, obično neugodnog mirisa. Pored ovih simptoma mogu se javiti bolovi u donjem dijelu trbuha koji se mogu širiti u različitim pravcima, obično u uznapredovalim stadijima sa zahvaćenošću susjednih organa.

Primarna prevencija raka vrata maternice

U borbi protiv raka vrata maternice razlikujemo primarnu i sekundarnu prevenciju. Postupci primarne prevencije obuhvaćaju mjere zaštite od svih rizičnih čimbenika koji dovode do nastanka raka vrata maternice. U mjere primarne prevencije ne samoa raka vrata maternice, već genitalnog karcinoma općenito, ubrajaju se edukacija o zdravom i odgovornom spolnom ponašanju, osobito adolescenata, primjerena zaštita tijekom spolnog odnosa i najvažnija mjera primarne zaštite od genitalnog raka je HPV cijepljenje.

Odnedavna je u svijetu i u nas registrirano devetovalentno cjepivo protiv HPV-a za sprječavanje papiloma virusne infekcije ne samo vrata maternice već i vulve i vagine, a samim time i nastanka intraepitelnih lezija skvamoznog epitela ovih organa kao predstadija karcinoma te nastanka anogenitalnih bradavica (condylomata acuminata). Indikacija za cijepljenje temelji se na dokazanoj zaštitnoj učinkovitosti HPV cjepiva u ženskoj populaciji u dobi između 9. i 26. godine.

Cjepiva su najučinkovitija ako se primijene prije izlaganja infekciji HPV-om, odnosno prije nego što osobe postanu spolno aktivne. Cjepiva treba primijeniti intramuskularno u trima odvojenim dozama. Važno je istaknuti da žene cijepljene protiv HPV-a i dalje trebaju redovito dolaziti na ginekološke preglede na kojima će se uzimati citološki obrisak i primjenjivati potrebna dijagnostička obrada za otkrivanje karcinoma cerviksa i drugih tumora ostalih sijela ženskoga spolnoga sustava.

Sekundarnom prevencijom otkrivamo karcinom vrata maternice u ginekološkoj ordinaciji primjenom određenih, standardnih dijagnostičkih metoda probira i ranog otkrivanje raka vrata maternice. Metode probira organizira i provodi Ministarstvo zdravstva RH slanjem pozivnica svim ženama ciljne skupine, dok se rano otkrivanje obavlja u okviru ginekoloških kontrola na koje pacijentice dolaze zbog određenih tegoba ili u okviru praćenja pri uzimanju hormonske terapije ili kontracepcije. Postavljanjem sumnje na karcinom vrata maternice, otpočinje dijagnostički postupak koji obuhvaća na prvom mjestu kolposkopiju i biopsiju / endocervikalnu kiretažu i patohistološku analizu ovog materijala.

Dijagnoza cervikalnog karcinoma postavlja se temeljem:

ginekološkog pregleda u spekulima (invazivni karcinom);
citološkog nalaza: PAPA test, čija se osjetljivost procjenjuje na 80 - 90% (učešće lažno pozitivnih rezultata 10 - 15%);
kolposkopije: metoda promatranja površine cerviksa uz povećanje od 6 - 40 puta;
biopsije: ciljano uzimanje isječka sa sumnjivih dijelova cerviksa uz histološku analizu i
konizacije: dijagnostičko-terapijski postupak kada se u obliku konusa uzima manji ili veći dio cerviksa i potom šalje za histološku analizu.

Klinička dijagnostika obuhvaća i sljedeće metode:

cistoskopija,
rektoskopija,
kolonoskopija,
intravenozni urogram,
ultrazvuk,
CT,
evtl. scintigram male zdjelice odnosno trbuha.

Tumorski biljezi značajni za planocelularni karcinom cerviksa su: SCC i CEA. Metode kliničke dijagnostike služe za točnu preoperativnu procjenu stadija bolesti, kao i određivanje odgovarajućeg liječenja ovisno o stadiju bolesti. Liječenje karcinoma ubraja se u tercijernu prevenciju koje sprječava smrtni ishod i trajnu invalidnost.

Izlječenje od raka vrata maternice mjereno s 5-godišnjim preživljenjem različito je po stadijima bolesti i iznosi za