Predstadiji karcinoma endometrija
Hiperplazija endometrija označuje nepravilan rast maternične sluznice, njeno zadebljanje kao i pojavu atipičnih promjena na žljezdanim stanicama ili stanicama strome.
Javlja se kao posljedica djelovanja različitih čimbenika, u čijoj osnovi stoji produljeno djelovanje estrogena, bez popratnog suprimirajućeg učinka progesterona.
Može se javiti kao fokalna ili difuzna promjena epitela, bez ili s atipijom. Atipija je pojam koji se odnosi na odstupanja izgleda stanice od normalnog, a koja se mogu prikazati kao nejednakost u obliku i veličini ne samo stanica već i njihovih jezgara, poremećaju sazrijevanja i odnosa citoplazma/jezgra, različitoj količini i kvaliteti kromatina, izgledu i broju nukleolusa, prisutnosti mitoza, kao i načinu orijentacije jezgara.
Prema WHO preporukama hiperplazija endometrija se klasificira na:
- hyperplasia simplex
glandularno-cistična endometrijska hiperplazija (jednostavna hiperplazija), - hyperplasia complex (adenomatoides)
adenomatoidna endometrijska hiperplazija bez atipije (kompleksna hiperplazija) - hyperplasia simplex atypica
atipična jednostavna endometrijska hiperplazija i - hyperplasia complex atypica
adenomatoidna endometrijska hiperplazija s atipijom (atipična kompleksna hiperplazija).
Jednostavna endometrijska hiperplazija bez atipije
Glandularno-cistična endometrijska hiperplazija predstavlja izraz vremenski ograničene i kratkotrajne hiperestrogenemije, povišene razine estrogena, bez dovoljnog popratnog supresijskog učinka progesterona. Kod ove vrste hiperplazije uvećane su i proširene prije svega žljezdane endometrijske strukture pri čemu se ne nalaze izražene strukturne promjene na stanicama.
Zbog karakterističnog izgleda histološkog preparata koji podsjeća na švicarski sir, ova hiperplazija se naziva i "swiss chees hyperplasia“ (švicarski sir). Epitel je najčešće pravilan, jezgre u stanicama epitela mogu biti povećane ili se obojati intenzivnije, a povremeno su vidljive mitoze. Stroma je nešto obilnija i jače celularna. Glandularno-cistična hiperplazija je benigna promjena sluznice uterusa, koja rijetko, ukupno u oko 0,5 - 3% maligno alterira.
Kompleksna adenomatoidna endometrijska hiperplazija bez atipije
Endometrijska je hiperplazija kod koje dolazi do žarišnog ili difuznog rasta endometrija sa snažnim umnožavanjem žljezdanih elemenata, kao i epitelnih struktura, nerijetkom pojavom polipa i redukcijom strome, pri čemu su vidljive izrazite strukturne promjene sluznice uterusa, ali bez stanične atipije. Maligni potencijal adenomatoidne endometrijske bez atipije procjenjuje se na 6 - 12%, a sama hiperplazija smatra se prekancerozom.
Jednostavna endometrijska hiperplazija s atipijom
Nema arhitektonskih promjena, nema umnožavanja žlijezda, stroma je obilna. Epitel žlijezda pokazuje hiperkromaziju jezgara, katkada su izraženi nukleolusi, a jezgre su obično krupnije, nepravilnog oblika, poremećenog polariteta. U 8% pacijentica s jednostavnom atipičnom hiperplazijom se javlja karcinom.
Kompleksna adenomatoidna endometrijska hiperplazija s atipijom
Najteži je stupanj endometrijske hiperplazije gdje se nalazi papilarno bujanje žljezdanog epitela sa znakovima stanične atipije. U najtežim slučajevima ove vrste hiperplazije, histološki je teško napraviti granicu prema dobro diferenciranom endometrijskom karcinomu, tako da se ovaj tip hiperplazije označava i Ca in situ, odnosno Adenocarcinoma in situ endometrija. Maligni potencijal ove vrste hiperplazije iznosi i preko 50%.
Neovisno o histološkoj klasifikaciji, sve vrste hiperplazije imaju zajedničke simptome, a prije svega su to različite varijacije nepravilnih ili produljenih krvarenja. Ultrazvučni pregled ima izuzetan značaj u dijagnostici, pa ga mnogi suvremeni autori označuju postupkom probira u dijagnostici hiperplazije. Ranije preporuke za debljinu endometrija pri ultrazvučnom pregledu u premenopauzi je bila 16 mm, a u poslijemenopauzi bez uporabe hormonskog nadomjesnog liječenja (HNL) 6 mm, odnosno kod uporabe HNL 8 mm. Danas se kao preporuka prije svega koristi simptom nepravilnog krvarenja.
Od velike pomoći može biti biopsija endometrija / endometrial sampling, a standardna dijagnostička metoda je kiretaža i histološki pregled (patohistološka dijagnoza - PHD) tako dobivenog tkiva.
Liječenje hiperplazije endometrija
Liječenje ovisi o stupnju i vrsti hiperplazije endometrija. Ukoliko se kod nepravilnog izgleda sluznice uterusa pri utrazvučnom pregledu ili kod nepravilnih i produljenih krvarenja postavi indikacija za kiretažu i tom prilikom dobije nalaz jednostavne hiperplazije, kiretaža se smatra dovoljnim kirurškim zahvatom. Ukoliko postoji sumnja na perzistirajući folikul ili ponavljano stanje hiperestrogenemije, preporuka je hormonsko liječenje. U ovom slučaju primjenjuje se nadomjestak progesterona , gestagenska supstitucija tijekom II faze ciklusa (medroksiprogesteronacetat, Provera 20 - 50 mg/dan, obično od 16.-25. dana ciklusa). Najvažnija mjera u prevenciji nastanka hiperplazije endometrija je prekinuti dominaciju estrogena i regulirati menstrualni ciklus.
Kod adenomatoidne hiperplazije endometrija bez atipije, ukoliko ne postoje dodatne indikacije za operativno odstranjenje uterusa, primjenjuje se visokodozirana gestagenska terapija koja podrazumijeva dozu od 100 mg/dan medroksiprogesteronacetata (MPA) ili 4x20 mg/dan megestrolacetata kroz vremenski period od 3 mjeseca. U novije vrijeme preporučene doze gestagena u pacijentica mlađih od 40 godina su i niže: 20 mg MPA tijekom druge polovice ciklusa ili uporaba oralnih kontraceptiva, te se preporučuje primjena LNG-IUD ("Mirena") i GnRH agonista.
Kod ovog oblika hiperplazije, svakako je indicirana kontrolna kiretaža nakon završenog hormonskog liječenja, radi isključenja tzv. perzistirajuće endometrijske hiperplazije. U slučaju perzistirajuće hiperplazije u peri- i poslijemenopauzalnom razdoblju životu preporučuje se histerektomija (operativno odstranjenje uterusa), kod mlađih žena se ponavlja hormonsko liječenje. U ovom slučaju od velikog značaja u daljnoj prognozi može biti histeroskopija s ciljanom biopsijom.
Kod žena starijih od 40 godina s jednostavnom ili kompleksnom endometrijskom hiperplazijom bez stanične atipije preporučuje se primjena 20 mg MPA dnevno tijekom druge faze ciklusa (ako je ciklus očuvan) ili intramuskularna primjena 150-300 mg MPA svaka dva mjeseca tijekom šest mjeseci, nakon čega slijedi kontrolna kiretaža.
U slučaju atipičnih hiperplazija endometrija preporučuje se odstraniti maternicu. Ukoliko jajnici i jajovodi ne pokazuju patološke promjene, oni se ne odstranjuju. Razlog za ovakav radikalan stav leži u veoma visokom riziku maligne alteracije.
U prijemenopauzalnih pacijentica koje još uvijek žele rađati, može se pokušati konzervativno liječenje s visoko doziranom hormonskom terapijom, kao kod adenomatoidne hiperplazije bez atipije uz kontrolnu kiretažu, odnosno histeroskopiju s ciljanom biopsijom.
dr. Vesna Harni
