Karcinom jajovoda

Javlja se obično u životnoj dobi od 40 - 60 godina, i tek pojedinačno u mlađim godinama. Najčešće (80%) se javlja samo na jednoj strani i to češće u ampularnom /proširenom dijelu jajovoda okrenutom prema jajniku, nego u istmičnom dijelu jajovoda /dio jajovoda neposredno uz maternicu. U oko 20% slučajeva rak jajovoda istodobno zahvaća oba jajovoda (primarno bilateralna forma). Čimbenici rizika uključuju kronični slapingitis, ostale upalne bolesti i neplodnost. 

Rak jajovoda odlikuje veoma brzo širenje s ranim prodorom u stijenku jajovoda i širenje na peritoneum. Ostali putovi širenja su limfogeni (kontinuirani i diskontinuirani) u regionalne lifmne čvorove, jajnike, uterus i vaginu, te sluznicu mokraćnog mjehura i debelog crijeva. Osim primarnih tumora, jajovodi su često mjesto metastaziranja raka jajnika i endometrija, odnosno raka dojke.  
 

Histologija

Najčešća histološka forma raka jajovoda je adenokarcinom jajovoda, koji nastaje iz mezotela jajovoda koji nastaje iz celomskog epitela. Ovaj epitel je na jajniku poznat kao pokrovni epitel jajnika, predstavljen jednim slojem skvamoznih spljoštenih epitelnih stanica. Tijekom embrionalnog života, invaginacijom u gonadalni greben iz celomskog epitela nastaju Müllerove cijevi. Iz epitela Müllerovih cijevi se stvara epitel jajovoda, endometrija maternice i endocerviksa. Vrlo važna činjenica je da ovaj razvitak pokazuje isto embrionalno porijeklo svih navedenih vrsta epitela – celomski epitel. Normalne epitelne stanice (mezotel) jajovoda, maternice i endocerviksa pripadaju kolumnarnom,  (visokom) epitelu. Makroskopska slika tumora je promjenjiva, a najčešći oblici su nodularna i papilarna, te infiltrativni i masivni karcinom. Pri tome jajovod s karcinomom može izgledati bez promjena, difuzno zadebljan kao kod kroničnog upalnog procesa ili kobasičast, balonasto napuhan kao kod hidro-, hemato- ili piosalpinksa. 

Mikroskopski se razlikuju 3 tipa tubarnog karcinoma, koji se označuju i kao 3 gradusa: 

• Gradus I: dobro diferencirani papilarni tubarni karcinom;
• Gradus II: umjereno diferencirani papilarno-alveolarni tubarni karcinom i
• Gradus III: nediferencirani solidni - anaplastični tubarni karcinom (alveolarno-medularni tip).

Nije poznato mnogo o predisponirajućim čimbenicima koji pogoduju nastanku karcinoma jajovoda. Međutim, česta koincidencija specifičnih i nespecifičnih upalnih procesa na jajovodu s jedne strane, i estrogen-producirajućih tumora s druge strane upućuje na eventualne predisponirajuće čimbenike ovoga tipa. 

O postupnoj transformacija na ovakvom temelju govore nažalost tek pojedinačni slučajevi. Kao i kod drugih malignoma ženskog genitalnog trakta, za pretpostaviti je nastanak tubarnog karcinoma iz premalignih promjena tipa displazija epitela jajovoda. 
 

Simptomi

Rak jajovoda ne izaziva karakteristične simptome. Povremeno se javljaju nejasni bolovi u donjem dijelu trbuha ili pak sukrvavi/gnojni iscjedak. U slučaju ranog širenja na peritoneum mogu se javiti simptomi subileusa (zapetljaj crijeva). Odsutnost tegoba, kao i simptoma u ranom stadiju bolesti teško daju povoda za sumnju na karcinom jajovoda. 

Veoma rijetko je jajovod zadebljan i/ili tjestaste konzistencije, a i u takvim slučajevima se može lako zamijeniti s dobroćudnim bolestima kao što su hidro-, hemato- i piosalpinks. S obzirom da su akutne i subakutne upale jajnika i jajovoda u starijoj životnoj dobi rijetka pojava, takav nalaz morao bi biti sumnjiv dok se ne dokaže suprotno. U slučaju širenja karcinoma jajovoda, prilikom pregleda može se pipati tzv. konglomeratni tumor, što također nije specifični znak za tubarni karcinom (češće kod upalnih procesa jajovoda i jajnika, kao i ovarijskog karcinoma). 

Veoma rijetko se kod raka jajovoda u PAPA testu nalaze atipične stanice, iz čije prisutnosti se nažalost ne može zaključiti i o njihovom podrijetlu. Ultrazvučna dijagnostika daje veliki doprinos u postavljanju dijagnoze, dok je tipična slikovna pretraga koja se poduzima CT. Proširena solidna adneksalna masa uz normalne jajnike, ukazuje na rak jajovoda. Ako se na njega sumnja, za postavljanje dijagnoze, određivanje stadija i liječenje je potreban operativni zahvat. Različiti histološki tipovi tumora različito reagiraju na kemoterapiju.

Nove spoznaje

Početkom kasnih 1990-ih jajovod je postao još jednim vjerojatnim mjestom nastanka seroznog karcinoma jajnika visokog stupnja (HGSC). Ova spoznaja proizišla je iz studija na ženama s genetskom BRCA1 ili 2 mutacijom, koje ove žene čine sklonijim malignitetima, posebno raku jajnika kao i raku dojke. Kod ovih BRCA nositeljica rizik raka jajnika tijekom živote se kreće od 40–60% za BRCA1, odnosno 10–30% za BRCA2.

HGSC je najčešća vrsta raka jajnika primijećena u žena nositeljica BRCA1 ili 2 mutacije. Kada su mutacije BRCA prvi put prepoznate kao visokorizične za rak jajnika, vjerovalo se da rak jajnika potiče isključivo iz jajnika. Daljnja procjena pokazala je, međutim, da su nositeljice BRCA također osjetljive na malignitete peritoneuma i jajovoda, kao i raka jajnika.

Rano opažanje koje je ukazalo na jajovod kao mjesto nastanka HGSC-a proizišlo je iz studije jajovoda, profilaktički uklonjenih operativnim zahvatom, u žena s visokim rizikom, uključujući nositeljice  BRCA1. U ovom istraživanju, polovica visoko rizičnih žena pokazala je displaziju (preneoplastičnu promjenu) u epitelu jajovoda. Suprotno tome, kod profilaktički uklonjenih jajnika BRCA1 nositeljica pronađene su male abnormalnosti. Ova su zapažanja potaknula su opsežnije histopatološke pretrage jajnika i jajovoda koji su profilaktički uklonjeni u žena koje nose urođenue BRCA mutacije. Te su studije dovele do otkrića potencijalne premaligne lezije u epitelu distalnog, ampularnog dijela jajovoda, nazvane "serozni tubalni intraepitelni karcinom – STIC".

Nalaz seroznog tubalnog intraepitelnog karcinoma visokog stupnja (STIC), u bolesnica s BRCA mutacijom koje su podvrgnute adneksektomiji radi smanjena rizika, također je utjecao na novi FIGO staging. Iako STIC može metastazirati i stoga se ne može smatrati istinskim karcinomom in situ, uvjerljivi dokazi za podrijetlo BRCA pozitivnih HGSC-a jajovoda prikupljeni su u posljednjem desetljeću. Relativni udio HGSC-a porijeklom iz jajnika i jajovoda nije poznat, uglavnom zato što veličina tumora u uznapredovalomstadiju karcinoma skriva primarno mjesto. Čak i u slučajevima koji uključuju mutaciju BRCA, dokazi o tubalnom podrijetlu HGSC-a nisu potpuni i multicentrično porijeklo ovih tumora nije moguće isključiti.

Pored toga, ginekološki onkološki odbor FIGO-a 2014. godine revidirao je fazu raka jajnika, uključivši rak jajnika, jajovoda i peritonealni rak u isti sustav. Većina tih zloćudnih bolesti su serozni karcinomi visokog stupnja (HGSC). IC stadij sada je podijeljena u tri kategorije: IC1 (kirurški prodor); IC2 (rupturirana kapsula prije operacije ili tumora na površini jajnika ili jajovoda); i IC3 (maligne stanice u ascitesu ili peritonealnom ispiranju). Ažurirana faza uključuje reviziju stadija IIIC koja se temelji na širenju samo na retroperitonealne limfne čvorove bez intraperitonealne diseminacije. Ova kategorija je sada podijeljena na IIIA1 (i) (metastaza ≤10 mm u najvećoj dimenziji) i IIIA1 (ii) (metastaza> 10 mm u najvećoj dimenziji). Stadij IIIA2 sada je "mikroskopska ekstrapelvična peritonealna zahvaćenost sa ili bez pozitivnih retroperitonealnih limfnih čvorova". Ovaj pregled sažima genetiku, kirurško liječenje, kemoterapiju i ciljane terapije za rak epitela i liječenje tumora malignih stanica strome jajnika.

Za određivanje stadija je (slično kao kod raka jajnika) potrebno uzeti ispirke zdjelice, abdominalnih i dijafragmalnih recesusa, višestruke biopsije peritoneuma trbušne šupljine i zdjelice te odstraniti zdjelične i paraaortalne limfne čvorove.

Liječenje

Liječenje obuhvaća totalnu abdominalnu histerektomiju, obostranu adneksektomiju i infrakoličnu omentektomiju. Ako se čini da je rak uznapredovao, indiciran je citoreduktivni zahvat. Liječenje se u cijelosti oslanja se na smjernice koje se primjenjuju u slučaju raka jajnika.  Postoperativno liječenje je jednako onome kod raka jajnika. Zračenje vanjskim putem je rijetko indicirano. 

Stopa izlječenja mjerena petogodišnjim preživljenjem u slučaju raka jajovoda iznosi svega 15%. Razlog ovako lošim prognozama ne ovisi o stupnju diferenciranosti karcinoma ili osjetljivosti na citostatike, već o činjenici da se često otkriva u kasnijim stadijima bolesti, a uspješnost liječenja raka ovisi upravo o pravodobno postavljenoj dijagnozi. U prilog tome govori i podatak da je stopa izlječenja od tubarnog karcinoma otkrivenog u I stadiju bolesti oko 70%. 


 

dr. Vesna Harni