Psihodinamska teorija stresa

Psihodinamska psihoterapija vrsta je psihoterapije koja se temelji na psihoanalitičkom razumijevanju i odnosu između psihoterapeuta i pacijenta / klijenta, koja je nastala izi Freudove / ortodoksne psihoanalize. Interakcija između terapeuta i klijenta omogućuje stvaranje novog, zdravog psihičkog odnosa prema unutrašnjem sukobu, što pridonosi ublažavanje tegoba pacijenta u spoznajnom i društvenom razvitku. Kao i kod psihoanalize, terapeutsko psihičko djelovanje pretežno je usmjereno na rješavanje unutrašnjih nesvjesnih, ali i svjesnih i predsvjesnih psihičkih odnosa i sukoba. Terapija se temelji na analiziranju slobodnih asocijacija klijenta i tumačenju snova. Za razliku od psihoanalize, klijent ne leži na kauču izvan vidokruga terapetua, već sjedi nasuprot njemu. Terapijske sjednice se održavaju jednom ili dvaputa tjedno u isto vrijeme. Za razliku od klasične psihoanalize, ovaj vid psihoterapije ne teži da u tolikom opsegu promjeni strukturu ličnosti.

Funkcioniranje unutrašnjeg života i svijest

Unutrašnji život čovjeka, osobno iskustvo, emocije, težnje, fantazije vrlo su bogat i važan izvor za njegove akcije, reakcije, odnosno utječu na njegovo ponašanje i upravljaju njime. Njihovo neprestano mijenjanje i pokretanje nazivaju se pomicanjem unutarnjeg psihičkog života i predstavljaju psihodinamski rad. Svaki čovjek ima svoj način reagiranja i svoje crte osobnosti. Psihička energija koja omogućuje ovaj rad potječe od urođenih nagona, koji izviru na granici između mentalnog i somatskog. Freud je opisato dva odvojena nagona: libido i agresiju i pripisao im je somatski izvor. Izvor libida / seksualnog nagona su erogene zone, a u slučaju agresije nagon smrti koja je prisutn u svemu što je živa materija. Cilj libida je zadobiti ugodu, a cilje agresije je destrukcija osobnosti / selfa, drugog / objekt ili oboje. Libido i agresija pripadaju aspektu funkcioniranja mozga koji nazivamo psiha / mind. Nagonski impulsi funkcioniraju po principu ugode; oni traže trenutačno ispunjenje želje (pražnjenje) s namjerom održati napetost što je moguće manjom. Ovaj tip pražnjenja energije nazvan je primarnim procesom jer je on izvorni način funkcioniranja psihičkog aparata koji ostaje sakriven i maskiran, a očituje se u snovima i psihijatrijskim simptomima. Primarni proces mišljenja vidimo u aluzijama, analogiji, fantaziranju, a osobito u poeziji, dosjetkama, šalama, snovima i simptomima.

Psihički život odvija se istodobno na nekoliko različitih stupnjeva svjesnosti. Svjesnost obuhvaća ono što je u centru pozornosti toga trenutka, uglavnom ono što se zbiva u realnosti. Predsvjesno predstavlja dio sjećanja koji nije blizu svijesti, ali ga se možemo u svakom trenutku sjetiti, dobro povezano sa svjesnim i nesvjesnim. Nesvjesno se sastoji od iskustava i emocija kojih ne možemo postati svjesno u običnim okolnostima, otkriva se putem psihoanalize, hipnoze, analizom snova.

Druga podjela psihičkog sustava je na id, ego i superego. Id obuhvaća nesvjesni dio psihičkog sustava, dio je ličnosti u kojem su smješteni svi naši nagoni. Najaktivniji dio ličnosti je Ego, svjesna percepcija, rasuđivanje, učenje, pamćenje, motorika, akcija i naše vrijeme. Ego se razvija postupno kao rezultat razvitka središnjeg živčanog sustava nakon rođenja, pod utjecajem vanjskog svijeta sa svim iskustvima i emocijama. Superego je dio psihičkih funkcija koje se odnose na moralne zahtjeva, zabrane društva i idealne težnje, odnosno savjest čovjeka. U početku života,  cijeli psihički sustav funkcionira na način zadovoljenja potreba / id. Rastom iskustava i emocionalnom ispunjenošću raste sposobnost djeteta za odlaganjem zadovoljenja svojih nagonskih potreba i rastom ega. S obzirom na potrebu ega da jasno razlikuje činjenicu od želje, racionalno od fantazmatskog, ego funkcionira na sva tri stupnja svjesnosti koji nisu strogo odijeljeni jedni od drugih. Ovi sustavi nikada nisu statični, pa se kaže da su svjesno, predsvjesno i nesvjesno s jedne strane, kao i id, ego i superego u dinamičkom ekvilibriju.

Djelovanje stresa na psihodinamiku

U svakodnevnom životu, stres ima više značenja, ovim pojmom nazivamo događaj / podražaj koji dobžvodi do psihološke ili biološke tenzije / stresor, subjektivni osjećaj tjeskobe, nelagode ili anksioznosti kao posljedica djelovanja stresnog događaja / distres i biološki odgovor u našem tijelu koji obuhvaća fiziološke promjene u brzini pulsa, srčanom tlaku, razini hormona i ostalih tjelesnih parametara.

Većinu stresnih događaja uspijevamo savladati naučenim obrascima ponašanja i mehanizmima obrane. Ponekada je adaptacija na nove okolnosti neuspješna, pa ova nedostatna adaptacija izaziva fiziološku tenziju koja može pridonijeti nastanku bolesti. Otuda i definicija stresa kao zbroj ukupnog trošenja organizma tijekom njegovog životnog vijeka, koja potječe od Hansa Selye-a, modernog pionira u istraživanju stresa.

Psihodinamska psihoterapija tumači odgovor na stresore usredotočujući se na:

1. konflikt (egopsihologija koja izvire iz klasične Freudove psihoanalitičke teorije),
2. iskustvo selfa (selfpsihologija s naglaskom na interpersonalno po Sullivanu, kasnije proširena od Heinza Kohuta) i
3. važne interpersonalne odnose (teorija objektivnih odnosa koja izvire iz radova Melanie Klein, Fairbairna, Winnicotta i Balinta).

Najvažnija funkcija psihičkog aparata sastoji se u ponovnom uspostavljanju ravnoteže poslije poremećaja koji je nastao pod utjecajem vanjskih impulsa i stresora koja se postiže rasterećenjem napetosti koja je stvorena i njenim kasnijim potiskivanjem. U temelju ovih reakcija uključujući emocije, ličnost, ponašanje, duševne bolesti, stvaralaštvo, oštroumnost, omaške, religiju i seksualnost stoji kompromis između zahtjeva realiteta / društva i nagona koji potječu od organizirane nesvjesne mentalne aktivnosti. Konflikt između dijelova psihičkog aparata / id vs. superego ili konflikt s društvom stvaraju unutrašnji stres i tjeskobu koju ego nastoji neutralizirati uključivanjem mehanizama obrane. Ego nastoji i konflikte i tjeskobu ostaviti u području nesvjesnog.

Među mehanizmima obrane razlikuju se zdravi / zreli obrambeni mehanizmi od nezrelih obrana. Zdrave obrane / altruizam, humor, supresija, anticipacija, sublimacija uobičajene su u psihički zdravih osoba u dobi od dvanaeste do devedesete godine. Kako bi koristila zrele mehanizme, osoba mora biti u stanju podnositi značajnu tjeskobu. Nezrele obrane / projekcija, shizoidne fantazije, hipohondrija, pasivna agresija, snažna emocionalna reakcija - acting out česte su u zdravih u dobi od treće do dvadesetih godina, u poremećajima ličnosti, ali i u odraslih za vrijeme psihoterapijskog liječenja. Neurotične obrane / disocijacija, izolacija, intelektualiziranje, potiskivanje, premještanje, reaktivna formacija česte su u svih, osobito onih koji su u akutnoj stresnoj situaciji. Pretjerana uporaba nezrelih i primitivnih obrana, iako učinkovito nadzire tjeskobu i anksioznost koje nastaju djelovanjem stresa, mogu postati ograničavajuće same po sebi. Psihijatrijski simptomi mogu se promatrati i kao neuspješan pokušaj samoliječenja. Neuspješni su zato jer su sami po sebi postali izvorom slabosti.

Regresija se odnosi na sklonost vraćanju korisnim, starim obrascima koji nas potpuno preplave kad se pojave stresori. Odrasle osobe pod stresom mogu regredirati na primitivnije faze razvoja i koristiti nezrele obrane i mehanizme koji su karakteristični za tu razvojnu fazu. Suočavanje s golemim stresom, velikom subjektivnom boli budi nesvjesnu reakciju na taj događaj, na isti način kako se to odigravalo u djetinjstvu, kada je na primjer roditelj "odbacio ili prihvatio" dijete, ili kad je osoba imala tabuizirane seksualne želje prema majci, ocu, bratu ili sestri. Takvi strahovi prisiljavaju osobu da ulaže potrebnu količinu energije u držanje takvih poriva nesvjesnima, a infantilne reakcije uzrokuju strah da će impulsi konačno izbjeći kontroli što izaziva užas od kažnjavanja na primjer kastracijom i separacijom. Kao reakcija nastaje potiskivanje, koje omogućuje držanje ovih misli daleko od svjesnog, što sa svoje strane može izazvati plimu anksioznosti i disfunkcionalno ponašanje.Kad stresori aktiviraju strane impulse u egu, superego reagira samokažnjavajućim mjerama koje ego doživljava kao krivnju. Osjećaj krivnje sastoji od straha superega, unutarnjeg predstavnika naših roditelja od kojih izvorno zabrane neprihvatljivih impulsa i potječu. Kad odgovor na stresore uzrokuje simptome, dinamski orijenirani psihijatri vjeruju da se osoba brani od neprihvatljivih dječjih impulsa i anksioznosti ili da se osoba ograničava na adaptivne odgovore koji nisu u skladu s postojećom situacijom.

Simptomi pružaju nesvjesno olakšanje od nagonskih impulsa i energije superega / primarna dobit) a donose i dodatne koristi, kao što je priskrbljivanje posebne pažnje voljenih osoba ili liječnika / sekundarna dobit. Kad simptomi pružaju oboje, još ih je teže ukloniti. Iz toga slijedi da simptome stresnog poremećaja valja razumijevati kao pokušaje osobe za samoizlječenjem nakon izloženosti stresorima koji privremeno zaokupljaju njenu prirodnu obranu. Takvo izlječenje je međutim neuspješno, jer obrane, na taj način, samo postaju uzrokom daljeg oštećenja. Količina nesvladane ekscitacije izazvane stresnim događajima i dugotrajnom napetošću stvaraju vrlo bolne senzacije i stavljaju u pokret arhaične i patološke pokušaje svladavanja onoga što se nije moglo svladati na uobičajeni način. Stvara se neka vrsta stanja pripravnosti na rasterećenje, dijelom kao automatska funkcija protiv volje i bez ikakvog sudjelovanja ega, a dijelom preostalim i ponovno uspostavljenim snagama ega.

Nepripremljenost na opasnost olakšava prodiranje u ego nesvladive količine ekscitacije. Dio ličnosti, koji zapaža i svladava stimulaciju i napetost je ego, međutim snaga kojom on svladava podražaj je različita, pa se govori o slabom egu i jakom egu. Ukoliko ego ne uspije kontrolirati podražaje, ukoliko je s njima preplavljen, nastaje traumatično, stresno stanje, koje može poprimiti formu pravog stresnog poremećaja. Karo rezultat ovog stanja nastaje fizička reakcija koja uključuju aktivaciju osovine hipotalamus-hipofiza-kora nadbubrežne žlijezde, te vegetativnog živčanog sustava.

Akutni / Kronični / Posttraumatski stresni poremećaj

Psihoanalitičke teorije razlikuju posttraumatski sindrom s neposrednim vegetativnim odgovorom na strah i destrukciju koji najčešće nastaje 3-6 mjeseci nakon traume i neurozu koja se pojavljuje kada ego koji je atakiran traumatskim događajima nije više u stanju održati homeostazu. Prolazni stresni poremećaj koji nastaje kao posljedica izloženosti traumatskoj situaciji izvan uobičajenog iskustva koji nastaje unutar mjesec dana od proživljenog stresnog događaja i obično prolazi nakon nekoliko sati ili dana je akutni stresni poremećaj. Naziva se kroničnim, ukoliko traje dulje od šest mjeseci, a posttraumatskim ukoliko je moguće jasno definirati traumu koja je izazvala stresni poremećaj. Osjetljivost osobe – subjektivni doživljaj i percepcija stresnog događaja uz mogućnost nošenja s nastalim problemom igraju najvažniju ulogu u nastanku ovog poremećaja i intenziteta simptoma.

Najčešći simptomi akutnog stresnog poremećaja / neuroze straha su panična tjeskoba, razdražljivost i prestrašenost koji nastaju zbog regresije ega i prodora agresivnih sila ida, čija je posljedica prekomjerna aktivnost vegetativnog živčanog sustava s pojačanim znojenjem, lupanjem srca i crvenilom. Ostali simptomi koji se javljaju u sklopu ovog poremećaja su smanjena emocionalna reaktivnost, osjećaj krivnje, poteškoće u koncentraciji, osjećaj odvojenosti od vlastitog tijela, doživljaj nestvarnosti ili kao da se sve odvija kroz san, djelomična ili potpuna amnezija za događaj. Čimbenici koji imaju negativan utjecaj na razvoj akutnog stresnog poremećaja nakon izloženosti stresnom događaju su godine (starije osobe će rjeđe razviti ovaj poremećaj), prethodna izloženost traumi ili zlostavljanju, loša obiteljska i socijalna podrška, biološka osjetljivost (urođene promjene u razinama hormona i strukturama mozga) te subjektivni doživljaj i tumačenje traume.

Osobe s ovim poremećajem imaju povećani rizik za razvoj posttraumatskog stresnog poremećaja s ponovnim proživljavanjem traumatskih događaja. Nastaje neuroza konflikta koja obuhvaća otupjelost opće reaktibilnosti, povlačanje od vanjskog svijesta, disforičke i kognitivne poremećaje s pretjeranim strahom, poteškoćama j koncentraciji, padom memorije, osjećajem krivnje, poteškoćama spavanja i nastankom depresivnog poremećaja. Prisutna su učestala prisjećanja na traumatski događaj u mislima, snovima i različitim drugim intenzivnim proživljavanjima, osobito nakon izloženosti nekim podsjetnicima koji asociraju osobu na sam stresni događaj. Može se javiti i pojačana pobuđenost koja se manifestira kao razdražljivost, smetnje pažnje i koncentracije, problemi sa spavanjem, pretjerano reagiranje na vanjske podražaje, osjećaj napetosti i nemira.

Drugi analitičari preporučuju podjelu posttraumatskih poremećaja na dva podtipa, na neurozu straha i neurozu konflikta, sa specifičnom etiologijom, tijekom nastanka i odgovorom na terapiju. Neuroza straha je srodna akutnom posttraumatskom poremećaju i obilježena je emocionalnim problemima i noćnim morama neposredno nakon traume. Neuroza konflikta više odgovara kroničnom tijeku i obliku posttraumatskog stresnog poremećaja, kod kojeg uključivanje u socijalni i rekreativni život produbljuje konflikt. Emocionalne reakcije traumatiziranih nastaju kao rezultat nesklada između unutrašnjih i vanjskih vrijednosti sustava i informacija iz čega nastaju motivi za otpor i kontrolu s nametljivim ili izbjegavajućim simptomima.

Ovisno o prisutnim simptomima liječenje obuhvaća medikamentoznu terapiju, psihoterapiju, te jačanje mreže socijalne podrške i uključivanje osobe u potpornu terapiju. U nekim slučajevima smetnje se spontano izgube, a u tome pomaže ranija pripremljenost na potencijalni stresor te podrška okoline nakon izloženosti stresoru. U slučaju produljenog trajanja simptoma potrebno je intenzivnije uključivanje osobe u liječenje, posebno ako postoji mogućnost ponavljane izloženosti stresnim događajima.

dr. Vesna Harni