Kožne bolesti vulve - Vulvarne dermatoze

Dio diferencijalne dijagnoze seksualne disfunkcije

Razgovor o vulvarnim tegobama može biti neugodan ne samo za ženu, nego i za liječnika. Vulvarne dermatoze pripadaju području dviju specijalnosti-ginekologije i dermatologije, te se kliničari mogu osjećati nedovoljno educiranima za liječenje ovih poremećaja.  U diferencijalnoj dijagnozi seksualne disfunkcije ili boli, treba razmotriti i vulvarne dermatoze - kožne bolesti stidnice. 

Vulvarne dermatoze mogu utjecati na seksualnu funkciju zbog nelagode, boli i neugode. Kronične bolesti vulve nemaju utjecaja samo na ženino seksualno zadovoljstvo, već i na sveukupnu kvalitetu života. Kako žene postaju svjesnije važnosti zdrave vulve, tako počinju tražiti pomoć i savjete svojih liječnika, osobito po pitanju seksualnog zdravlja. Ginekolozi moraju moći prepoznati i znati liječiti bolesti vulve, uključujući kronične kožne bolesti vulve. U ovom pregledu raspravlja se o dijagnozi i liječenju čestih vulvarnih dermatoza, s naglaskom na utjecaj ovih poremećaja na seksualno zdravlje žene.

Pristup vulvi

Većina žena ne zna da su vulvovaginalni simptomi česti, te se mogu osjećati usamljeno i bojati da oni znače rak ili spolno prenosivu bolest. Vulvovaginalne bolesti mogu značajno utjecati na spolnost, uključujući seksualno funkcioniranje i intimnost. Frustracija i depresija su česte u većini kroničnih bolnih stanja i treba ih razmotriti i u žena s kroničnim bolestima vulve.  U skrbi vulvarnih poremećaja, važno je uzeti cjelokupnu anamneza i učiniti fizikalni pregled. Ključni su anamnestički podaci o spolnim odnosima, spolnim navikama i infekcijama. Važno je dobiti podatke o korištenju lokalnih preparata i lijekova koji se kupuju bez recepta. Razmotriti treba i podatke o kirurškim zahvatima u području spolnih organa, uključujući labioplastiku, koja postaje sve češći zahvat. Potrebno je ženu pitati o traumama stidnice. Napokon, razgovarati treba i o navici vježbanja, te njezi vulve i vagine. 

Pregled vulve treba učiniti u dorzalnom litotomijskom položaju, s prikladnom rasvjetom i učiniti ga sistematično i temeljito. Upotreba zrcala može pomoći pacijentici da bolje odredi mjesto koje ju zabrinjava. Pregled vulve uključuje prepoznavanje atrofije, eritema, induracije, fisura, lihenifikacije, ulceracije, erozije, promjene pigmentacije i ožiljaka. Pamučni tupfer može se koristiti za određivanje pojačane ili smanjene osjetljivosti. Pregled kolposkopom može biti vrlo koristan i toplo ga preporučujemo. 

Pregled u spekulima nužan je za otkrivanje vaginalnih promjena, kao što su ulceracije, sinehije, gubitak nabora, bljedoća i petehije. Treba provjeriti vaginalni pH, stupanj čistoće i obriske. Abnormalnosti nalažu biopsiju vulve; mnoge vulvarne kožne bolesti ne mogu se dijagnosticirati samo pregledom. Potrebno je pregledati kožu, oči i usta, budući da su neke bolesti vulve povezane s autoimunim poremećajima i ekstragenitalnim lezijama. U diferencijalnoj dijagnozi vulvarnih bolesti, nužna je sistematičnost.

Nealergijski / iritativni i alergijski kontaktni dermatitis

Kontaktni dermatitis jedan je od najčešćih problema koji se mogu izbjeći. Učestalost mu je oko 15-30%, ali je korištenjem bezreceptnih lijekova, došlo do porasta njegove incidencije. Egzogene tvari uzrokuju upalu kože. Česti iritansi i alergeni su tjelesne izlučevine, higijenski ulošci, toplina, sapuni, detergenti, antibiotici, šamponi, mirisi, nikal (u piercingu), kondomi i spermicidi. Također i sama sperma može djelovati kao iritacijsko sredstvo ili alergen. Klinički pregled može pokazati široki spektar nalaza, od blagog eritema i otekline do teškog eritema, fisura, zadebljanja kože, erozija i ulceracija. Detaljna anamneza i fizikalni pregled ključ su dijagnoze; međutim, liječnici bi češće trebali učiniti biopsiju radi isključenja koegzistirajućih stanja. Nastavkom izlaganja ili dugotrajnim češanjem, može se razviti lichen simplex chronicus. 

Cilj liječenja je otkrivanje i uklanjanje uzročnog agensa. Najvažnije je savjetovati pacijenticu o odgovarajućoj higijeni vanjskog spolovila. Upala se može smanjiti korištenjem lokalnih steroida, uključujući 0.1% triamcinolonsku mast dvaput dnevno u blagim slučajevima i 0.05% klobetazolsku mast jedanput dnevno u teškim slučajevima. Kod svrbeža pomažu kockica leda i antihistaminici kao hidroksizin. Posebno teško može biti liječenje svrbeža koji se javlja tijekom sna. U tu se svrhu prije spavanja mogu dati male doze tricikličkih antidepresiva, kakav je amitriptilin. Mjesec dana od početka liječenja steroidima i antidepresivima, potrebno je učiniti kontrolu i procijeniti odgovor na terapiju. Potrebno je liječiti gljivične i bakterijske infekcije koje se često superponiraju. Pacijentice koje ne reagiraju na liječenje zahtijevaju daljnju evaluaciju i biopsiju radi isključenja drugih stanja.

Lihen simpleks kronikus

Lihen simpleks kronikus vulve, kronično je ekcematozno stanje obilježeno intenzivnim svrbežom koji dovodi do češanja i lihenifikacije. Bolest predstavlja krajnji stadij odgovora na uzročni agens. Ekskorijacije i fisure mogu se inficirati gljivicama i bakterijama . Često je potrebna biopsija da bi se isključili lichen sclerosus, lichen planus i vulvarna intraepitelna neoplazija. Lihen simpleks kronikus smanjuje kvalitetu života, utječući na psihičko i seksualno zadovoljstvo. Povezuje se i s psihičkim problemima, uključujući demoralizaciju, depresiju, anksioznost, opsesivno-kompulzivne poremećaje i poremećaje spavanja. U usporedbi s kontrolnom skupinom žena, žene koje imaju lichen simplex chronicus pokazuju manji indeks ženske seksualne funkcije, posebno u području želje za seksom, uzbuđenja, vlažnosti, orgazma i seksualnog zadovoljstva. 

Prvi korak u liječenju lichen simplex chronicusa je otkrivanje i uklanjanje svih iritansa i alergena. Nužno je prekinuti začarani krug svrbež-češanje-svrbež, što je teško, jer se žene mogu češati tijekom spavanja. Noćni svrbež može se ublažiti oralnim amitriptilinom i aplikacijom leda. Upala se može liječiti lokalnom primjenom visoko-potentnih kortikosteroida. Liječiti treba konkomitantne infekcije.

Lihen sklerozus

Lihen sklerozus je kronična upalna kožna bolest koja zahvaća 1 od 70 žena, obično prije menarhe i nakon menopauze. Glavni simptom je vulvarna iritacija, iako lihen sklerozus može biti potpuno asimptomatski i otkriti se kao slučajan nalaz. Napredovanjem bolesti, češanje i sklerotične promjene vode do erozija i fisura; progresivno ožiljkavanje dovodi do sužavanja introitusa, resorpcije malih usana i fimoze klitorisa. Iako je točna patogeneza lihena sklerozusa nejasna, općenito je prihvaćeno da se radi o autoimunom poremećaju. Rizik planocelularnog raka vulve procjenjuje se na oko 5% i nije jasno smanjuje li se liječenjem. Oko 79% žena s lihenom sklerozusom ima kroničnu vulvarnu bol. Od svih čimbenika kvalitete života, najpogođenija je seksualna funkcija. Lihen sklerozus može uzrokovati seksualnu disfunkciju s introitalnom dispareunijom i smanjenom seksualnom aktivnošću. Ovaj poremećaj uzrokuje seksualni distres djelujući na spolnu želju, uzbuđenje, vlažnost, orgazam, zadovoljstvo i bol. Kako bilo, liječenje lihena sklerotzusa ne poboljšava seksualnu disfunkciju. 

Fizikalnim pregledom nalazimo poput slonovače bijele atrofične plakove izgleda "cigaretnog papira". Iako lihen sklerozus vulve može biti klinička dijagnoza, kožne promjene može biti teško razlikovati od vulvarne intraepitelne neoplazije, te se prije početka liječenja lokalnim steroidima mora učiniti biopsija. 

Prvi terapijski izbor je 0.05% mast klobetazol-dipropionata primijenjena jednom dnevno, prije spavanja tijekom 4 tjedna, potom svaku drugu večer naredna 4 tjedna i naposljetku dvaput tjedno iduća 4 tjedna. Kontrolni pregled treba učiniti dva do tri mjeseca nakon početka liječenja, zatim za 6 mjeseci i potom jedanput godišnje ako je bolest dobro kontrolirana. S ovom terapijom, oko 60% žena imat će potpunu remisiju. Istraživani su i topički inhibitori kalcineurina, takrolimus i pimekrolimus, ali zbog nejasnog dugotrajnog djelovanja, nisu prva terapijska linija.

Lihen planus

Lihen planus je autoimuni upalni mukokutani poremećaj koji zahvaća oko 1% žena, s vrhuncem pojavnosti između 30 i 60 godina života. Pacijentice imaju svrbež, pečenje, bolne odnose, krvarenje nakon odnosa ili iscjedak iz rodnice. Ova bolest teško narušava spolni čin. Oko 8% žena koje se javljaju radi vulvarne boli ima lihen planus. 95% tih žena ima spolnu disfunkciju, 60% dispareuniju i 35% apareuniju. Erozivni lihen planus javlja se kao svijetlo-staklasta eritematozna erozija udružena s bijelim strijama (Wickhamove strije). Bolest je obilježena promjenom vulvarne anatomije koja dovodi do gubitka malih labija, sužavanja introitusa i obliteracije vagine. Pacijentice obično imaju obilni žuti vaginalni iscjedak. Lihen planus može se pogrešno dijagnosticirati kao lichen sclerosus. Za razliku od lihena planusa, lihen sklerozus ima izgled poput voska ili cigaretnog-papira i rijetko zahvaća vaginu. Važno je zapamtiti da lihen sklerozus i lihen planus mogu biti prisutni u iste pacijentice. 

Vulvarni i vaginalni lihen planus teško se liječe; relativno su rezistentni na postojeću terapiju. Prva terapijska linija svakako je 0.05% klobetazol propionat. Svakodnevno liječenje treba trajati do povlačenja lezije i potom se postupno smanjivati s limitom od 3 mjeseca. Oblog tople vode može pomoći u penetraciji kroz teško orožnjele lezije. Vaginalni lihen planus može se liječiti intravaginalnim supozitorijima hidrokortizona da bi se spriječila obliteracija vagine. S dobrim uspjehom za liječenje vulvovaginalnog lichena planusa korišteni su inhibitori kalcineurina. Ukoliko zakaže lokalno liječenje, sljedeći korak je sistemska primjena oralnog kortikosteroida, 40-60 mg tijekom 2-4 tjedna. Iako se ne preporučuje za aktivni lichen planus, u slučajevima teškog ožiljkavanja, može biti nužna kirurška korekcija kojom će se učiniti liza vulvovaginalnih adhezija i uspostaviti ženina spolna funkcija.

Izazov

Bolnost vulve i dispareunija česti su problemi s kojima se susrećemo u svakodnevnom radu. Vulvarne dermatoze treba razmotriti u diferencijalnoj dijagnozi seksualne disfunkcije ili boli. Temeljita anamneza i fizikalni pregled, poduprti znanjem o vulvarnim dermatozama, pomoći će u dijagnostici i liječenju.

Krapf JM, Goldstein A. The Vulvar Dermatoses. The Female Patient. 2012; 37: 1-5.