Ultrazvučna dijagnostika cista: GI-RADS i IOTA

Ultrazvučni pregled jajnika je najbolje učiniti neposredno nakon mjesečnice. Zbog rasta folikula sredinom ciklus i postojanja žutog tijela u drugoj polovici ciklusa, izgled jajnika bi se mogao  pogrešno protumačiti te time izazvati nepotrebnu zabrinutost pacijentice. Tijekom ultrazvučne procjene važan je broj i veličina cista, jesu li prisutne u oba jajnika, kakv je sadržaj ciste, debljina i kvaliteta stijenki, postojanje solidnih dijelova, neovaskularizacija (kolor dopler) i nalaz slobodne tekućine oko maternice i jajnika. Ultrazvuk je metoda odabira u dijagnostici i razlikovanju dobroćudnih, borderline i malignih tvorbi jajnika. Cilj ultrazvučnog pregleda je sudjelovati u evaluaciji adneksalnih tvorbi i odluci o daljnim operativnim postupcima i patohistološkoj djagnostici. Različite grupe stručnjaka su pokušavale standardizirati terminologiju u cilju stvaranja konkretne ultrazvučne nomenklature za daljnje kliničke postupke.

Godine 1999. Timmernam i njegov tim u Sveučilišnoj bolnici u Leuvenu, Belgija, kreirali su International Ovarian Tumor Analysis  - IOTA metodu, u svrhu razvijanja alata za neiskusne ultrasoničare u dijagnostici karcinoma jajnika.  Tragajući za što boljim dijagnostičkim pristupom, Amor F. i suradnici su 2007. godine predložili Gynecology Imaging Report and Data System  - GI-RADS, baziran na sličnim postavkama BI-RADS sistema koji se koristi za sistematizaciju tvorbi dojki, predložen od strane American College of Radiologists. GI-RADS je uključio u svoj sistem morfološku evaluaciju tvorbi IOTA metode.

Cilj IOTA metode je dati što korektniju dijagnozu adneksalnih masa. Poznato je da je najbolji ultrazvučni pristup za korektno razlikovanje benignih, borderline i malignih tvorbi jajnika subjektivna evaluacija različitih ultrazvučnih promjena na jajnicima: prepoznavanje određenih promjena koje su specifične za benigne ili maligne promjene, pod patronatom iskusnog ultrasoničara. S obzirom da nisu svi koji koriste ultrazvuk iskusni ultrasoničari, kreirana je metoda koja može pomoći manje iskusnim ultrasoničarima da razlikuju benigne od malignih adneksalnih masa. Bilo je potrebno standardizirati ultrazvučni pregled, tehnike mjerenja i terminologiju koja opisuje adneksalne mase. Godine 2000. stvoren je konsenzus o terminologiji, definiciji i mjerenju ultrazvučnih nalaza adneksalnih masa pod imenom International ovarian tumor analysis – IOTA, koji od tada sve više i više ulazi u kliničku praksu širom svijeta.

Postoji 5 IOTA metoda koje su razvijane: Logistic regression model 1 LR1, Logistic regression model 2  LR2 , The ADNEX model, The Simple Rules, The Simple Rules Risk Calculation models.  Sve IOTA metode su prospektivno potvrđene i pokazale su se odlične u razlikovanju adneksalnih masa. Superiorne su nad metodama RMI (Risk of malignancy index) i ROMA (Risk of Ovarian Maligancy Algorithm).

Logistic regression model 1 LR1 i Logistic regression model 2  LR2

Metoda Logistic regression model 1 LR1 koristi 3 kliničke varijable i 9 ultrazvučnih znakova, a metoda Logistic regression model 2  LR2 koristi jednu kliničku varijablu: dob pacijentice i 5 ultrazvučnih znakova. Varijable se uvrste u matematički model i izračuna rizik. Ako je veći od 10%, adneksalna masa se treba klasificirati kao maligna. 

Varijable se mogu uvrstiti u matematički model na web stranici http://www.iotagroup.org  ili se može skinuti kao aplikacija (app-store, google store).

The ADNEX model

The ADNEX model određuje vjerojatnost da li je adneksalna masa:

• Benigni tumor
• Borderline tumor
• Invazivni tumor I stadija
• Invazivni tumor II-IV stadija
• Metastaze u jajniku iz nekog drugog primarnog tumora

Model je dostupan na istoj web stranici: http//www.iotagroup.org/adnexmodel/

Nakon unošenja određenih varijabli dobije se rezultat kao u donjem primjeru, u ovom slučaju je povećan rizik za invazivni tumor stadija I i stadija II-u odnosu na bazični rizik.
 

The Simple Rules

U IOTA Simple Rules se unose podaci za pet ultrazvučnih malignih karakteristika i pet ultrazvučnih benignih karakteristika. Ako su prisutne benigne karakteristike, tumor je benigni. Ako su prisutne samo maligne karakteristike, tumor je maligan. Ako su prisutne miješane karakteritike, tumor je neodređenog rizika.

Pet malignih ultrazvučnih karakteristika:

1. Iregularna solidna tumorska masa
2. Iregularna multilokularna solidna tumorska masa s jednim promjerom  ≥100 mm
3. Barem 4 papilarne projekcije
4. Ascites
5. Veoma obilna vaskularizacija na color doppleru

Pet benignih ultrazvučnih karakteristika:

1. Unilokularna cista
2. Glatka multilokularna cista promjera <100 mm
3. Prisutnost solidnih komponenti < 7 mm
4. Stražnja sjena
5. Odsutnost detektabilnog protoka

The Simple Rules klasificira 75-96% adneksalnih masa. Problem The Simple Rules metode je što ne može klasificirati sve adneksalne mase. Pacijentice s neklasificirani masama se mogu uputiti ekspertu ultrasoničaru koji će onda donijeti ispravnu dijagnozu. Ako pacijentica nema pristup ekspertu ultrasoničaru, tada se neklasificirana adneksalna masa treba klasificirati kao maligna. Na ovaj način rizik da se maligna tvorba klasificira kao benigna je minimalan.

IOTA definicije

ADNEX je IOTA model za klasifikaciju i interpretaciju adneksalnih masa koji se najčešće koristi i ima svoje mjesto u svakodnevnoj kliničkoj praksi diljem svijeta. Kako interpretirati rezultate ADNEX modela? Ako je rizik veći od 20% poslati onkologu. Ako je rizik umjereni tj. < 20% ili operirati ili poslati onkologu. Ako je rizik <1% ekspektativan pristup:

Ako se koristi ADNEX model moraju se točno koristiti IOTA definicije: solidnih masa, papilarnih projekcija, akustičnih sjena i ascitesa.
 

Solidna masa

Lezija/tumor znači adneksalna masa koja nije u skladu s normalnom fiziologijom jajnika. Što znači da npr. cista žutog tijela nije lezija jajnika jer je ona dio normalne fiziologije jajnika. Solidna masa jajnika znači da ima ehogenost koja sugerira da se radi o solidnom tkivu tkiva (kao što je miometrij, stroma jajnika) i da je cijelo tkivo potencijalno vaskularizirano. Što znači da npr. jako bijela tvorba unutar dermoida koja predstavlja masno tkivo nije solidno tkivo jer nije vaskularizirana. Isto tako i krvni ugrušak nije solidno tkivo jer nije vaskulariziran. Ponekad je teško razlikovati radi li se o solidnom tkivu ili ne. Tada se  može vaginalnom sondom pritisnuti lezija i vidjeti miču li se solidni dijelovi unutar nje ili ne – ugrušci se mogu odvojiti i plivati unutar ciste.  Isto tako, kada se vaginalnom sondom pritisne lezija, sadržaj koji nije solidan unutar lezije se počne micati kao želatinozna tvorba pa se tada vidi da nije čvrsta i solidna tvar nego ugrušak ili mukus. Može se koristiti i color doppler u razlikovanju solidnog tkiva od amorfnog ili ugruška. Ako se jasno vide krvne žile unutar tkiva, sa sigurnošću se može reći da se radi o solidnom tkivu. No, neki puta ako se ne vidi protok unutar tkiva ne može se sa sigurnošću reći da se ne radi o solidnom tkivu iz tehničkih razloga: nije se uspio prikazati protok jer nisu dobro namješteni setinzi za protok, ultrazvučni aparat nema tehničku mogućnost prikazati protok ili je lezija predaleko od vaginalne sonde da bi bilo moguće detektirati protok. Treba gledati i konture tkiva za koje se ne može sa sigurnošću utvrditi je li solidno: ako ima konkavni dio, sigurno nije solidna lezija jer one nemaju konkavne konture (zbog rasta i širenja tumora). Ako se i nakon svega ne može sa sigurnošću utvrditi li solidna komponentna ili ne – treba se klasificirati kao solidna.
 

Papila

IOTA definicija papilarne projekcije je protruzija solidnog tkiva unutar cistične tvorbe u visini najmanje od 3 mm. Protruzija solidnog tkiva manje od 3 mm se ne smatra papilarnom projekcijom.

Kada se koristi IOTA terminologija za opis lezije/tumora postoji pet tipova:

1. Unilokularna cista: cista s jednom šupljinom bez septi i solidnog tkiva.
2. Unilokularna solidna cista: unilokularna cista s jednom šupljinom i solidnom komponentnom. Solidna komponentna može biti papilarna projekcija ili bilo koji drugi tip solidnog tkiva.
3. Multilokularna cista: cista koja ima septa ali nema solidnu komponentu. Bilokularna cista isto ulazi u klasifikaciju multilokularne ciste.
4. Multilokularni solidni tumor: sadrži i septa i solidne dijelove. Solidna komponentna može biti papilarna projekcija ili bilo koji drugi tip solidnog tkiva.
5. Solidni tumor sadrži barem 80% solidnog tkiva.

Unilokularna cista ne može imati niti jedan solidni dio. Multilokularna cista ne može imati niti jedan solidni dio. Ako postoji solidni dio, riječ „solidan“ mora biti u opisu tumora.  Na primjer: umjesto da se napiše cista s jednom solidnom komponentnom, piše se unilokularna solidna cista.
 

Sjene

Sjene su benigne ultrazvučne karakteristike adneksalnih masa. Postoji nekoliko vrsta sjena: mogu biti iza bijelog ruba dermoidne ciste, mogu biti paralelne sjene od fibroma, mogu biti sjene iza papilarnih projekcija.
 

Ascites

Definicija ascitesa je prisustvo slobodne tekućine izvan Douglasovog prostora.
 

Color score

IOTA color score se temelji na subjektivnoj procjeni protoka krvnih žila color dopplerom unutar tumorskog tkiva.

1. Color score 1 znači da nema detektabilnog dopplerskog protoka.
2. Color score 2 znači minimalnu prisutnost doppler signala.
3. Color score 3 znači umjerenu prisutnost dopplerskih signala.
4. Color score 4 znači obilnu prisutnost dopplerskih signala.

Kada se procjenjuje color score, moraju se prilagoditi setinzi i prikazati maksimalan protok bez artefakata (Pulse Repetition Frequency PRF 0,3 – 0,6 KHz, zatim pojačavati gain dok se ne pokažu artefakti, tada lagano smanjiti da se ne vide).
 

Mjerenje tumorskih tvorbi

Uvijek se mjere 3 ortogonalna dijametra. Mjeri se u projekciji u kojoj procijenimo da je struktura najveća. Prvo se mjeri longitudinalna duljina i anteroposteriorni dijametar, zatim se struktura okrene za 90 stupnjeva i mjeri zadnji dijametar.
 

Kako se mjeri papilarna projekcija?

Mjeri se najveća papilarna projekcija u tri ortogonalna dijametra. Kada se mjeri visina ne smije se u mjeru uključiti stijenka ciste ili septuma.

Navedeni su protokoli mjerenja i procjena cista i cističnih tumora jajnika, koji su u aktualnoj uporabi, prihvaćeni od mnogobrojnih stručnih ultrazvučnih društava i koji bi mogli pridonijeti standardizaciji ultrazvučnog pregleda jajnika.

Pri nalazu cističnih promjena u području jajnika i jajovoda treba isključiti druge ginekološke bolesti kao što su zdjelična upalna bolest sa stvaranjem gnojnih tuboovarijskih apscesa, hidrosalpoinks, paraovarijske ciste, ali i druge dobroćudne i zloćudne tumore koji mogu imati cistični izgled. Na temelju ultrazvučne procjene ciste, ginekolog će procijeniti je li potrebno i koje tumorske biljege treba učiniti ovisno o dobi žene.

Poliklinika Harni