Bakterijska vaginoza
Fiziološka ili normalna vaginalna flora dinamičan je ekosustav podložan čestim izmjenama. Sastavljen je različitih sojeva mliječno-kiselih bakterija koje se označuju pojmom laktobacili. Najčešće vrste vaginalnih laktobacila su Lactobacillus crispatus, Lactobacillus gasseri, Lactobacillus jensenii i Lactobacillus iners. Te bakterije iznimno su važne za vaginalnu imunološku funkciju i prvu liniju obrane od infekcije, prije svega stvaranjem mliječne kiseline koja vaginu održava kiselom. Kisela vaginalna sredina sprječava naseljavanje i umnožavanje potencijalno štetnih bakterija i virusa.
U različitim životnim dobima, stanjima i dijetalnim navikama, dolazi do neravnoteže u zastupljenosti pojedinih sojeva laktobacila, što omogućuje naseljavanje vagine bakterijama s površine kože ili iz crijeva. Ukoliko vaginu naseljavaju bakterije Gardnerella vaginalis i Atopobium vagine, ova poremetnja se naziva bakterijska vaginoza ili aminski kolpitis.
Gardnerela vaginalis, ranije Hemofilus vaginalis, prisutna je i u normalnim uvjetima u vaginalnoj sredini, kao i debelom crijevu. Prekomjerno ramnožavanje te bakterije nastupa ne samo u slučaju neravnoteže u bakterijskoj flori vagine, već i kod prekomjernog stresa, promjene spolnog partnera. Ovdje se radi prije o neugodnoj i bolnoj poremetnji normalne vaginalne flore, nego o tipičnom upalnom procesu. Gardnerela vaginalis je vodeći uzročnik bakterijske vaginoze, a produkcijom sukcinata omogućuje rast i razmnožavanje drugih, najčešće 4 - 6 anaerobnih bakterijskih vrsta kao što su Bacteroides spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp, Fusobacterium nucleatum, Mobiluncus spp i Veillonela parvula.
Karakterističan neugodan miris iscjetka dolazi pri tome od amina kadaverina i putrescina kojeg stvaraju anaerobne bakterije. Populacija mliječno-kiselih bakterija laktobacila sasvim je potisnuta ili se ovi prirodni stanovnici rodnice nalaze tek pojedinačno. Ovo je najčešća forma vaginalne infekcije, a osobito su pogođene mlađe žene. Bakterijska vaginoza se smatra rizičnim čimbenikom u nastanku spontanog pobačaja kao i prijevremenog poroda, drugih infekcija tijekom trudnoće, kao i komplikacija kod operativnih zahvata. Česte su udružene infekcije s gonokokom, trihomonadama i klamidijom.
Jedan od ključnih čimbenika u nastanku bakterijske vaginoze te u njenom neuspješnom liječenju je i stvaranje kompaktnog vaginalnog biofilma kojeg dominantno čine gardnerela vaginalis i atopobium vagine. Vaginalni biofilm je zajednica mikroorganizama koji su ireverzibilno vezani međusobno i na stanice vaginalnog epitela te uklopljeni u izvanstanični matriks koji su sami proizveli. Bakterije stvaraju biofilm radi međusobne koristi i veće otpornosti na vanjska djelovanja uključujući djelovanje antimikrobnih lijekova. Drugo važno obilježje bakterijske vaginoze je izostanak tipičnog upalnog odgovora što je razlikuje od upalne vaginalne reakcije koju izazivaju druge spolno prenosive bakterije. U mikroskopskom preparatu razmaza vaginalnog iscjetka žene s bakterijskom vaginozom nema upalnih stanica. Povećan broj leukocita nalazi se u prisutnosti drugih bakterija i virusa zajedno s gardnerelom.
Bakterijska vaginoza nije klasična spolno prenosiva bolest, jer se javlja i u djevojka koje još nisu stupile u spolne odnose. Najčešći je razlog posjeta ginekologu u žena od 15. do 44. godine, pri čemu se osobito javlja u žena s većim brojem spolnih partnera ili pri promjeni partnera. Ostali rizični čimbenici koji pridonose njezinom pojavljivanju su postojeća ili ranija spolno prenosiva infekcija, nošenje intrauterinog uloška (spirale), vaginalno ispiranje i kronični stres.
Procijenjan pojavnost bakterijske vaginoze je između 20% - 60%, pri čemu su razlozi za ovu diskrepanciju dijagnostički kriteriji i promatrana populacija.
Simptomi
Bakterijska vaginoza protječe bez simptoma u oko 40% žena ili se očituje oskudnim/obilnim, bjelkastim, rijetkim iscjetkom neugodnog i karakterističnog mirisa ribe, koji je osobito izražen nakon spolnog odnosa i tijekom menstruacije. U nekim slučajevima javlja se nadraženost ili svbrež nakon spolnog odnosa. Simptomi bakterijske vaginoze su neugodni ali blagpg intenzitetai, ali komplikacije do kojih, iako rijetko, bakterijska vaginoza može dovesti su ozbiljne.
U trudnoći je to upala plodovih ovoja s posljedicom pobačaja ili prijevremenog poroda. Stoga je jako važno bakterijsku vaginozu na vrijeme otkriti i liječiti. Ukoliko žena nije trudna, moguća komplikacija je upala male zdjelice nakon ginekoloških kirurških zahvata. Neliječena bakterijska vaginoza povećava rizik za stjecanje ostalih spolno prenosivih bolesti (gonoreje, klamidijske infekcije, herpes simpleks virusne infekcije, HPV i HIV infekcije). Nadalje, bakterijska vaginoza povećava rizik za širenje HIV infekcije, HIV-pozitivna žena s bakterijskom vaginozom izlučuje pet puta veću količinu HIV virusa u vaginalni iscjedak u odnosu na HIV-pozitivnu ženu koja nema bakterijsku vaginozu.
Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja ginekološkim pregledom pri čemu su znaci upale kao crvenilo, bolovi ili svrbež najčešće odsutni. pH vrijednost vagine je veća od 4,5, a aminski test pozitivan. Kod ovog testa se dodatkom 1 - 2 kapi 10% KOH na predmetno stakalce s vaginalnim iscjetkom razvija karakterističan neugodan miris ribe. Mikroskopski se nalaze tipične stanice clue cells ili Schlüsselzellen, stanice vaginalnog epitela prekrivene mnoštvom bakterija koje izgledaju kao da su posute šećerom u prahu ili paprom. Određivanje pH vrijednosti i/ili aminski test, uz mikroskopski pregled vaginalnog iscjetka sigurni su i dostatni pokazatelji bakterijske vaginoze.
Navedeni postupci spadaju u Amselove kriterije, pri čemu se dijagnoza bakterijske vaginoze postavlja ako su ispunjena najmanje tri od četiri stavke:
- rijedak, ljepljiv, bjelkast vaginalni iscjedak,
- pH vaginalnog iscjetka veći od 4,5.
- miris po ribi pri izvođenju amniskog testa / dodatak 10% otopine KOH nativnom preparatu i
- nalaz clue stanice u nativnom mikroskopskom preparatu vaginalnog iscjetka.
Dijagnoza bakterijske vaginoze postavlja se i laboratorijskim testovima, prije svega pomoću Gram obojenih mikroskopskih preparata, odsnono terstovima koji detektriaju aktivnost sijalidaze u vaginalnom iscjetku, odnosno PCR testovima u novije vrijeme.
Liječenje
Sve žene koje imaju simptome bakterijske vaginoze potrebno je liječiti. Kada su u pitanju žene bez simptoma, liječenje je nužno prije invazivnih ginekoloških zahvata kako bi se spriječila pojava komplikacija, odnosno u trudnoći kako bi smanji rizik prijevremenog poroda.
Lijekovi izbora su derivati 5-nitromidazola kao što su metronidazol, ornidazol i tinidazol, odnosno klindamicin koji se primjenjuju lokalno / intravaginalno ali i peroralno, kako bi terapija pomogla u uspostavljanju dobre crijevne flore. Duljina i forma terapije ovise o težini simptoma. Djelotvorna doza je 2 g metronidazola koja se uzima tijekom jednodnevne terapije ili podijeljeno kroz 5 dana. Vaginalete se koriste 10 dana, a klindamicinska krema tijekom 7 dana. Ova terapija selektivno djeluje na anaerobne bakterije, pri čemu nema utjecaja na laktobaciluse. Važno je upozoriti pacijentice da se tijekom primjene metronidazola ne smije konzumirati alkohol.
U većini slučajeva nije potrebno liječiti partnera. Za vrijeme liječenja se preporučuje suzdržavanje od spolne aktivnosti ili zaštićeni spolni odnos (kondom).
U mnogih se žena nakon uspješno provedene terapije simptomi bakterijske vaginoze ubrzo ponovno javljaju. U 30% se žena bakterijska vaginoza ponovno javlja u sliedeća tri mjeseca, u 50% žena njih tijekom sljedećih šest mjeseci. Pretpostavka je da se kod višestrukih rekurencija ne ukloni u cijelosti vaginalni biofilm koji stvaraju garnerela i prateće anaerobne bakterije. Najučinkovitiji lijek za uklanjanje biofilma je klindamicinska krema koja se dodaje peroralnoj terapiji ili ordinira nakon lokalne primjene metronidazola. U nekih žena se antimikrobno liječenje treba ponoviti ili produljiti u vidu intravaginalne primjene metronidazola dva puta tjedno tijekom četiri do šest mjeseci.
Istodobno liječenje spolnog partnera ne smanjuje rizik za rekurenciju bakterijske vaginoze.
Alternativni pristup
Sve što narušava pH ili bakterijsku ravnotežu vagine može prouzročiti infekciju. Otuda je u prvoj liniji potrebno obratiti pozornost na prehranu, gdje se preporučuje povećani unos fermentiranih životnih namirnica i probiotika (kiseli kupus, kiselo zelje, LGG jogurt, acidofil). Na isti način kod lakših slučajeva, u trudnoći, kao i kod čestih recidiva preporuča se jednostavno zakišeljavanje vagine uporabom vaginalnih tableta koje sadrže vitamin C ili obnavljanje prirodne vaginalne flore unosom gotovih vaginaleta ili izravnim unosom kulture mliječno-kiselih bakterija u vaginu.
Kod upornih slučajeva preporučuju se homeopatski preparati, koji se tržištu nalazi u vidu ampula s inaktivnim, ali imunogenom sojevima laktobacilusa. Primjenjuje se u tri doze, svaka dva tjedna, a nakon godinu dana se preporučuje još jedna doza za održavanje učinka.
U prevenciji bakterijske vaginoze koriste se i lokalni pripravci na bazi aloe vera ili ulja australskog čajevca. Budući da nije u potpunosti razjašnjeno zašto se u mnogih žena javlja bakterijska vaginoza, nema niti sigurnih preporuka kako je izbjeći. Uporaba prezervativa, što manji broj seksualnih partnera tijekom života, nošenje pamučnog donjeg rublja, korištenje blagih sapuna te izbjegavanje vaginalnog ispiranja zasigurno mogu smanjiti rizik pojave bakterijske vaginoze.
dr. Vesna Harni
