Gonoreja
Gonoreja ili triper, ranije vrlo česta spolna bolest, javlja se u 0.1 - 0.5% svih ginekoloških pacijentica. Unatoč rijetkoj pojavi spada u najčešće genitalne kontaktne infekcije i gotovo je pandemijski rasprostranjena, kako u industrijskim tako i u zemljama u razvoju. Spada u klasične spolno prenosive bolesti i podliježe obveznoj prijavi. Iako se računa sa smanjenjem rizika nastanka ove infekcije od uvođenja AIDS kampanje za najmanje 50%, gonoreja je i dalje veoma raširena u populaciji adolescenata, promiskuitetnih, kao i homoseksualnih osoba. Uzročnik gonoreje je gonokok, gram-negativni aerobni diplokok, mikroorganizam koji živi u spolnim organima i prenosi se gotovo isključivo spolnim putem. Rizik nastanka infekcije se procjenjuje na 30% kod jednog spolnog odnosa. Vrijeme inkubacije je 2 - 6 dana. Bolest se može prilikom porođaja prenijeti na novorođenče, što može imati za posljedicu gonokoknu upalu očnih spojnica i vjeđa u novorođenčeta. Česte su udružene infekcije s klamidijom.
Gonoreju uzrokuje bakterija najseria gonoreje / Neisseria gonorrhoeae.
Najseria gonoreje je anaerobni, gram–negativni diplokok, koji se gotovo uvijek prenosi spolnim odnosom. Najčešće dolazi do infekcije mokraćne cijevi i endocerviksa, ali do infekcije može doći i u farinksu ili rektumu nakon oralnog ili analnog odnosa, uzrokujući nadražaj i gnojni iscjedak. Rijetko dolazi do rasapa u kožu i zglobove. Kod vaginalnog odnosa prijenos se događa u 20% slučajeva sa žene na muškarca, no možda je učinkovitiji s muškaraca na ženu. Novorođenčad može dobiti infekciju konjunktive prolaskom kroz porođajni kanal. Djeca mogu dobiti gonoreju spolnim zlostavljanjem.
Dijagnoza se postavlja izolacijom iz kulture ili genetičkim pretragama. Može se primijeniti nekoliko načina antibiotskog liječenja—oralnih ili parenteralnih.
U 10–20% žena, infekcija se širi preko maternične sluznice / endometrija u jajovode i peritoneum zdjelice izazivajući zdjeličnu upalnu bolest. Endocervikalna gonoreja je često praćena infekcijom uretre, Skeneovih kanala i Bartholinijevih žlijezda, koje mogu biti simptomatske. Kod malog broja muškaraca, upala mokraćne cijevi / uzlazni uretritis napreduje do jednostrane upale sjemeovoda / epididimitisa. Diseminirane gonokokne infekcije nastaje uslijed hematogenog rasapa, javlja se u manje od 1% slučajeva, pretežito žena. Ovaj tip infekcije tipično zahvaća kožu, ovojnice tetiva i zglobove, rjeđe su zahvaćeni srčana ovojnica, jetrena kapsula ili moždane ovojnice. Istovremena klamidijska infekcija prisutna je u 15–25% heteroseksalnih muškaraca i 35–50% žena.
Simptomi
Gonoreja je akutna infektivna bolest koja zahvaća prije svega sluznicu uretre, cerviksa, rektuma, ždrijela i oka. Za razliku od većine spolno prenosivih bolesti, pogađa u prvom redu muškarce. Očituje se jakim pečenjem pri mokrenju, mutnom mokraćom, jakim bolovima i gnojnim iscjetkom. Simptome ima oko 10–20% zaraženih žena i vrlo mali broj zaraženih muškaraca. Oko 25% muškaraca ima minimalne simptome.
Muški uretritis ima razdoblje inkubacije od 2–14 dana. Početak je obično obilježen blagom neugodom u mokraćnoj cijevi, a nakon nekoliko sati dolazi do dizurije i gnojnog iscjetka. Česti nagon i potreba za mokrenjem se mogu pojaviti pri širenju bolesti na stražnji dio uretre. Pregledom se nalazi gnojni, žuto–zeleni iscjedak iz mokraćne cijevi / kapavac, a vanjsko ušće može biti upaljeno. Epididimitis obično uzrokuje jednostranu osjetljivost, bol i edem u skrotumu. Može se razviti sekundarana hidrokela. Muškarci rijetko razviju apscese Tysonovih i Littreovih žlijezda, periuretralne apscese ili infekciju Cowperovih žlijezda, prostate i sjemenih mjehurića.
U žena su simptomi slabije izraženi i javljaju se postupno. U nekim se slučajevima javlja tek neznatna bol i pečenje pri mokrenju. S javljanjem upalnih promjena cerviksa nastaje pojačani žućkasto-zelenkasti gnojni iscjedak, guste konzistencije. Prilikom pritiska uretre na pubičnu kost, iz mokraćne cijevi se može istisnuti gnoj, kao i ponekad iz Skeneovih kanala ili Bartolinijevih žlijezda. U spolno zlostavljanih djevojčica prije puberteta, infekcija rijetko uzrokuje dizuriju, gnojni iscjedak iz rodnice te nadražaj, crvenilo i edem vulve.
Širenju infekcije pogoduju mjesečnica, intrauterini uložak (spirala), kao i zahvati na materištu (pobačaj). Ukoliko su prilikom širenja infekcije zahvaćeni jajovodi, nastaju bolovi i nelagoda u donjem dijelu trbuha, koji mogu biti praćeni pojačanim vaginalnim iscjetkom, bolovima kod spolnog odnosa, općim lošim osjećanjem, mučninom ili povraćanjem, nepravilnim krvarenjima, kao i povišenom temperaturom - zdjelična upalna bolest / PID - pelvic inflammatory disease. Zdjelična upalna bolest se razvija u 10–20% zaraženih žena. Može obuhvaćati salpingitis, pelveoperitonitis i zdjelične apscese te može izazvati tipično obostranu težinu u donjem dijelu abdomena, dispareuniju i jaku osjetljivost pri palpaciji abdomena, adneksa i cerviksa. Fitz–Hugh–Curtisov sindrom je gonokokni ili klamidijski perihepatitis do kojeg dolazi pretežito u žena a uzrokuje bol u gornjem desnom kvadrantu abdomena, vrućicu, mučninu i povraćanje, često oponašajući bolest jetre ili žučnih putova.
Rektalna gonoreja je obično bez simptoma. Ponajprije se razvija u homoseksualaca, ali se može razviti i u žena koje sudjeluju u analnom odnosu, izazivajući svrbež, gnojni iscjedak, krvarenje, bol, tenezme i opstipaciju različite težine. Proktoskopijom se može naći crvenilo ili mukopurulentni eksudat na sluznici rektuma. Gonokokni faringitis je rijetko praćen simptomima, ali može uzrokovati grlobolju.
Kod duljeg trajanja infekcije i daljnjeg širenja bakterija nastaju upala zglobova, pri čemu je prije svega zahvaćen zglob koljena, generalizirani osip i vrlo rijetko upala moždanih ovojnica, perihepatitis ili endokarditis.
Diseminirana gonokokna infekcija
Diseminirana gonokokna infekcija ili sindrom artritis - dematitis ukazuje na bakterijemiju i tipično se očituje vrućicom, malaksalošću, migrirajućim bolovima u zglobovima i promjenama na koži. U većine se bolesnica razvija tendosinovitis, tipično fleksornih tetiva zglavka šake ili Ahilove tetive. Kožne promjene su sitne i malo bolne, s crvenom bazom, mogu biti papularne, pustularne ili vezikularne te se tipično pojavljuju na distalnim dijelovima udova. Genitalna gonoreja koja je uobičajeni izvor diseminirane infekcije, može biti bez simptoma.
Diseminirani oblik infekcije može oponašati druge bolesti koje izazivaju vrućicu, kožne promjene i poliartritis, kao npd. hepatitis B ili meningokokna infekcija, od kojih neke mogu izazvati i simptome sa strane spolnog sustava. Gonokokni artritis je ograničeniji oblik diseminirane infekcije koji dovodi do jasnog septičnog artritisa s izljevom. Neki bolesnici prije ili u isto vrijeme imaju simptome diseminirane gonoreje. Obično su zahvaćeni samo 1 ili 2 zgloba, ponajprije koljena, skočni zglobovi, zapešća i laktovi. Početak je često nagao, s vrućicom, jakom boli i ograničenjem pokreta, ali je moguć i bez općih simptoma. Zaraženi zglobovi su natečeni a koža nad njima može biti topla i crvena.
Dijagnoza
U postavljanju dijagnoze gonoreje, najčešće nije dovoljan samo ginekološki pregled. Gonokoki se veoma rijetko mogu prikazati u nativnom preparatu pri mikroskopskom pregledu. U sumnjivim slučajevima uzimaju se brisevi i radi kultura bakterija, rjeđe imunofluorescentni test ili indirektni test hemaglutinacije. Potvrđene slučajeve treba obligatno prijaviti javnozdravstvenoj službi, što je obavezno. Savjetuje se učiniti i serološku pretragu na sifilis i probir na klamidijsku infekciju.
Brisevi za uzorke iz mokraćne cijevi se uzimaju uvođenjem malog štapića omotanog vatom 2–4 cm u nju. Brisevi rektuma i ždrijela za uzgoj uzročnika u kulturi se mogu uzeti bilo kojim štapićem za uzimanje brisa, sa sterilnim vrhom od vate. Prilikom uzimanja endocervikalnih ili rektalnih briseva štapić treba uvesti najmanje 2 cm u dubinu i okretati 10 sekunda. Bojenje po Gramu je osjetljivo i specifično za uzorke muškaraca s uretralnim iscjetkom, ali ne i za uzorke s drugih mjesta ili kod žena. Za uzgoj u kulturi su potrebni uvjeti s dodavanjem CO2 i obogaćenom podlogom, poput prilagođenog Thayer–Martinova agara, koji sadrži antibiotike i selektivno suprimira rast normalne flore.
Kod uretralnih i cervikalnih infekcija, pretrage zasnovane na određivanju nukleinskih kiselina mogu brzo i pouzdano otkriti gonokoknu i klamidijsku infekciju. Ako im prethodi amplifikacija (npr. PCR ili lančana reakcija ligaze) mogu se rabiti za otkrivanje infekcije u uzorku mokraće. Na ovaj način se olakšava probir asimptomatskih bolesnika koji su u velikoj opasnosti, a bez invazivnih postupaka uzimanja uzoraka sa spolovila.
U 30–40% bolesnika s diseminiranom gonorejom je pozitivna hemokultura tijekom prvog tjedna bolesti. Hemokulture su rjeđe pozitivne kod septičnog artritisa, ali je češće pozitivna zglobna tekućina. Kod izoliranog, očitog, akutnog artritisa u spolno aktivnog bolesnika potrebno je učiniti aspiraciju zglobne tekućine kako bi se otkrila gonokokna infekcija. Tekućina je obično gnojna, s velikim brojem leukocita. Kulture zglobne tekućine su pozitivne u 40–50% slučajeva, no uzročnici su rijetko vidljivi bojenjem po Gramu. PCR pretraga može biti osjetljivija, ali još nije proučavana.
Liječenje
Odlučujući značaj u prekidu prirodnog tijeka i nastanka komplikacija gonokokne infekcije igra rana dijagnostika i rano liječenje. U liječenju gonokokne infekcije primjenjuje se antibiotska terapija u obliku kapsula, tableta ili injekcije. Uobičajena je single shot terapija: jednokratna primjena udarne, visoke doze penicilina od 2.4 Mio IE ili spektinomicina u dozi od 2 g.
Kod rezistentne infekcije ili penicilinske preosjetljivosti primjenjuje se ceftriakson, također kao single-shot u dozi od 125 mg intramuskularno ili fluorokinolonom, npr. ciprofloksacinom od 500 mg, oflokscinom od 400 mg ili levofloksacinom od 250 mg. U nekim područjima, poput zapadne obale SAD–a gonokoki otporni na fluorokinolone su dovoljno česti da se primjena tih lijekova ne preporučuje. Druga je mogućnost spektinomicin 2 g IM. Bolesnici se također empirijski liječe od klamidijske infekcije, koja je često bez simptoma ili prekrivena simptomima gonoreje. Jedna jedina oralna doza azitromicina od 2 g je učinkovita protiv i gonokoka i klamidije, no često izaziva neželjene probavne učinke pa se ne preporučuje.
Diseminirana infekcija s gonokoknim artritisom se u početku liječi parenteralno ceftriaksonom 1 g IM ili IV svaka 24 h, ceftizoksimom 1 g IV svakih 8 h, cefotaksimom 1 g IV svakih 8 h, ciprofloksacinom 400 mg IV svakih 24 h, ofloksacinom 400 mg IV svakih 12 h ili spektinomicinom 2 g IM svakih 12 h. Parenteralna terapija se nastavlja 24–48 h nakon kliničkog poboljšanja a zatim peroralno još 4–7 dana, ili se daje ciprofloksacin 500 mg 2×/dan, cefiksim 400 mg 2×/dan ili ofloksacin 400 mg 2×/dan. Istovremeno se liječi i klamidijska infekcija.
Kod gonokoknog artritisa, terapijska drenaža zgloba obično nije potrebna. U početku se zglob može imobilizirati u funkcionalnom položaju. S pasivnim vježbama opsega pokreta treba započeti što prije. Kad se bol smiri, treba započeti s aktivnijim vježbama istezanja, aktivnih pokreta i jačanja mišića. U >95% bolesnika liječenih od gonokoknog artritisa zglobna se funkcija u potpunosti oporavi. Budući da sterilni izljevi u zglobove mogu trajati dulje vrijeme, može biti korisna primjena protuupalnog lijeka.
Nužno je liječenje partnera, a preporuka je načiniti kontrolne briseve u oba partnera, prvo tjedan dana i potom 6 tjedana po završetku terapije. Svi bolesnici s gonorejom moraju se suzdržati od spolnih odnosa sve dok se liječenje ne završi. Nepravilno liječenje ili izostanak liječenja ima slične posljedice kod oba spola: u muškaraca neprohodnost sjemevoda, a u žena neprohodnost jajovoda. Kao posljedica može se javiti neplodnost. Nepravilno liječenje ili izostanak antibiotske terapije mogu imati previsoku cijenu za oba partnera. Kako se u liječenju koriste visoke doze antibiotika, preporučuje se obratiti pozornost na prehranu, i regeneraciju vaginalne flore.
Kao i uvijek kod antibiotskog liječenja, preporučuje se povećati unos fermentiranih životnih namirnica i probiotika (kiseli kupus, kiselo zelje, LGG jogurt, acidofil) i smanjiti, odnosno izostaviti unos rafiniranih šećera i ugljikohidrata. Uzimajte dobre multivitaminske preparate. Izbjegavajte kemijske iritanse, nošenje hulahopki ili tanga gaćica. Ne koristite tampone. Nastavite održavati vaginalnu sluznicu zdravom uz siguran i zaštićeni spolni odnos.
dr. Vesna Harni
