Genitalni herpes

Datum zadnje izmjene: 30. 12. 2019.

Herpesvirusi su velika skupina virusa u prirodi, od kojih su tek osam vrsta humani herpesvirusi koji izazivaju dobro poznate bolesti, vodene kozice, infektivnu mononukleozu, herpes zoster i herpes simpleks. Više od polovine stanovništva povremeno dobija ranice koje su posljedica infekcije virusom herpesa simpleksa / HSV-1 ili herpesa genitalisa / HSV-2. Drugi su pogođeni infekcijom herpesa zostera koja se javlja u vidu bolnog herpetičnog osipa na koži u predjelu struka, godinama nakon što su imali vodene kozice. Osim toga, u skupini herpes virusa spada i Epstein-Barrov virus koji izaziva mononukleozu. Kada se sve zbroji, broj muškaraca i žena s herpesom nadilazi 80%, s godišnjim prirastom od oko 500,000 novih slučajeva.

Uzročnik genitalnog herpesa u 50 - 70% slučajeva je herpes simpleks virus tip 2 / HSV tip 2, srodnik HSV1 virusa koji izaziva prije svega herpes labijalis ili groznicu na usnicama. Udio genitalnih infekcija izazvanih labijalnim tipom virusa (HSV 1) u stalnom je porastu vjerojatno kao izraz promijenjenih navika u spolnom ponašanju, značajnog porasta oralno-genitalne ekspozicije i uporabe kondoma kod spolnog odnosa. Zbog serološke sličnosti između ova dva virusa intenzitet simptoma i težina infekcije ovise o prisustvu i visini titra protutijela protiv labijalnog tipa virusa u vrijeme infekcije s virusom genitalnog herpesa. Oko 90% odraslih ima protutijela protiv HSV 1. Genitalni herpes prenosi se spolnim odnosom u širokom smislu, sam virus je prilično osjetljiv, no dokazano je da može preživjeti dulje od četiri sata izvan tijela, isključivo u vlažnim i toplim uvjetima. Teorijski, u takvim se uvjetima ne bi smjela u cijelosti isključiti mogućnosti zaraze inedirektnim putem, primjerice:

pri uporabi javnog toaleta (pod uvjetom dolaska u kontakt s urinom zaražene osobe),
korištenjem tuđeg ručnika,
korištenjem nedezinficiranog ležaja u solariju,
razmjenom seksualnih pomagala i pribora,
korištenjem tuđeg kupaćeg kostima ili donjeg rublja,
u nehigijenski održavanim sportskim objektima, masažnim i kozmetičim salonima, te salonima za tetoviranje i piercing.

HSV je široko rasprostranjen virus, vezan uz čovjeka tisućama godina. Inficira oba spola, ali ne istim intenzitetom. Dok oko četiri od pet osoba imaju u sebi protutijela na HSV, podaci govore i o tome da žene znatno češće obolijevaju od genitalnog herpesa nego muškarci. Oba tipa virusa usa ne napuštaju organizam domaćina, nego u njemu borave doživotno. S vremena na vrijeme mogu prelaziti iz stanja mirovanja u produktivnu fazu, odnosno izazivati ponavljajuće / rekurentne infekcije.

Budući da se genitalni herpes uglavnom prenosi spolnim putem, ta se infekcija ubraja u klasične spolno prenosive bolesti. Žene su zbog velike površine vlažne mukoze i hormonskog utjecaja na epitel ugroženije od infekcije nego muškarci. Ako žena ima spolni odnos s inficiranim partnerom, ima 90% šanse i sama dobiti genitalni herpes. U istom slučaju, muškarčeve šanse za genitalni hepres su trostruko ili čak četverostruko manje.

Pojavnost genitalnog herpesa

Premda je 10 do 25% žena reproduktivne dobi inficirano virusom genitalnog herpesa, tek u oko polovine inficiranih žena s vremena na vrijeme nastupaju simptomi bolesti. Čak i u slučaju izloženosti virusu herpesa, mnoge žene neće nikada razviti simptome, niti posumnjati da u sebi nose virus.

Genitalni herpes viđa se u 1% trudnica, a trudnice mogu prenijeti virus svojoj nerođenoj djeci putem krvi ili u izravnom dodiru s inficiranim tkivom pri porodu. Intrapartalna infekcija može dovesti do teških formi upale pluća i sepse, generalizirani neonatalni herpes, kao i smrti novorođenčeta u 20 do 50% slučajeva zbog nezrelosti njegovog imunološkog sustava i neadekvatne antivirusne zaštite.

Rizični čimbenici

Genitalni herpes ima osobiti značaj u razdoblju adolescencije. Američki znanstvenici upozoravaju da se četvrtina svih spolno prenosivih bolesti javlja u dobnoj skupini od 15 do 19 godina, pri čemu najveći značaj ima velika četvorka: klamidija, gonoreja, herpes i HPV. Jedan od pet adolescenata pati od genitalnog herpesa. Glavni razlog porasta učestalosti spolno prenosivih bolesti u mlađoj populaciji, osim biološkog čimbenika predstavljenog velikom osjetljivošću stanica genitalnog sustava prema infekciji, pripada i kulturološko - odgojnom čimbeniku. Premda je uporaba kondoma kod mlađih adolescenata općenito u porastu, njegova uporaba je i dalje na nezavidno niskoj razini. Većina adolescenata potcjenjuje rizik zaraze. Nerijetko je uporaba kondoma neispravna ili dolazi do prekida njegove uporabe s napredovanjem veze. Stariji partneri djevojaka i mlađih homoseksualaca često ne podržavaju njihovu želju za uporabom kondoma. Pa čak i kod sasvim ispravne uporabe kondoma, virus herpesa se može prenijeti s mjesta koje kod zaražene osobe nije prekriveno kondomom. Oralni seks također nije safe sex, pa iako neće dovesti do neželjene trudnoće, postoji mogućnost prijenosa spolnih infekcija, zbog čega se sve češće viđaju slučajevi genitalnog herpesa izazvanog labijalnim tipom virusa.

Herpes simpleks virus prenosi se direktnim kontaktom s onim dijelovima tijela oboljelog na kojima su izbile lezije, ali se u doticaj s infektivnim sadržajem herpetičnih mjeruhića može doći i posredno: zajedničkim korištenjem predmeta za osobnu upotrebu, prstima i sl. Infekcija tipom HSV-1 u najvećem se broju slučajeva odvija u djetinjstvu. Za to je ponekad dovoljan bezazleni poljubac osobe koja ima ‘groznicu’ na usni, korištenje istog pribora za jelo, pijenje iz iste čaše, korištenje istog ručnika kao i zaražena osoba. S druge strane, infekcija tipom HSV-2, najčešćim uzročnikom genitalnog herpesa, rezervirana je uglavnom za spolno aktivne godine. Razlog za to je vrlo jasan: genitalni herpes uglavnom se prenosi spolnim putem – genitalnim, oralnim i analnim odnosom.

Simptomi

Obrazac koji se kod genitalnog herpesa svaki puta iznova ponavlja obuhvaća tri stadija, od kojih su prva dva zarazni.

Vrijeme inkubacije iznosi 3 – 9 dana, rijetko dulje od 14 dana. Virus se prenosi izravno, kroz mikroskopske napukline u koži i mukozi, pri čemu vrijedi pravilo da je HSC-a najčešće iznad, a HSV-2 najčešće ispod pupka.

U prvom stadiju javljaju se nelagodan osjećaj i peckanje u području zahvaćenom virusom, kao i osjećaj napetosti kože spolnog organa, što može potrajati i do 12 dana. Ponekad ove simptome prate osjećaj umora i opća slabost. Tijekom ovog stadija virus ulazi u stanice epitela i ubacuje svoj genetski materijal u njihove jezgre, pa napadnute stanice pretvara u tvornicu za proizvodnju novih virusa. Kao rezultat uništava se stanica domaćin, a ovo uništenje stanica je odgovorno za pojavu karakterističnih simptoma herpetične infekcije kao što su crvenilo i mjehurići koji označuju početak drugog stadija infekcije. Ovo je tipičan slijed zbivanja kod primarne infekcije herpesvirusom, odnosno prve epizode infekcije. Međutim, moguće je i da se virus i iz nekog razloga primiri i pričeka s umnožavanjem i lizom stanice domaćina što može potrajati tjednima i mjesecima, pa i godinama, a tek onda dolazi do simptoma primarne infekcije.

Drugi stadij herpesne infekcije započinje izbijanjem mjehurića koji potom pucaju ostavljajući brojna bolna oštećenja sluznice ili kože, uz nerijetko povišenu tjelesnu temperaturu. Simptomi su osobito izraženi u slučaju primarne infekcije. Ulceracije (defekti kože, ranice) zarastaju tijekom deset do dvadeset dana. Promjene na spolovilu obično prati povećanje i bolnost limfnih čvorova u preponama, kao i bolovi, odnosno peckanje kod mokrenja. Nakon pucanja mjehurića i zarastanja ranica, nastupa treći stadij koji nije zarazan. Nakon prvog izbijanja bolesti / primarna infekcija, virus se smješta u živčane ganglije donjeg dijela kralježnice, gdje može ostati pritajen više mjeseci ili čak godina. Ta faza mirovanja se označuje kao faza latencije. Osim što preuzima kontrolu nad stanicama na mjestu ulaska u tijelo, čestice virusa otamo putuju osjetilnim živčanim ograncima prema ishodištu tih živaca u kralješničnoj moždini, odnosno prema osjetilnim ganglijima. Ako se radi o herpesu usnica i lica, virus će se smjestiti u ganglije u bazi lubanje. Ako se radi o genitalnom herpesu, virus će se smjestiti u ganglije u najdonjem dijelu leđa, na sakralnom dijelu kralješnice. Kad se virus ondje smjesti, ostaje na istom mjestu do kraja našeg života.

Tijekom prvih 6 do 12 mjeseci u 50 – 80% pacijentica javlja se recidiv, ponovno izbijanje simptoma / sekundarna infekcija. Usljed perineuralnog širenja virusa bolest pri tome može izbiti i na više mjesta / četvrti stadij infekcije. Povremeni napadaji nastupaju uvijek kada oslabi imunološki sustav. Uobičajeni fizički stresori koji mogu izazvati bolest snažna se uzbuđenja, različita emocionalna stanja kao što su depresija, tjeskoba ili neprijateljstvo, fizički napor, nedostatak sna, menstruacija ili intenzivan umor.

Virus se može, ali i ne mora ponovno aktivirati. Ako mu uvjeti omogućuju, on će se aktivirati i replicirati u ganglijima, odakle manji broj virusa perineuralno, niz vlakna osjetilnih živaca dospijeva sve do mjesta na kojem se odvijala primarna infekcija herpesa i ondje izazvati ponovnu epizodu bolesti / rekurentnu epizodu ili sekundarnu infekciju herpesa.

Kod tipične primarne infekcije inkubacija traje od 2-20 dana, pa i duže, a kod najvećeg broja zaraženih 5-7 dana. Nakon razdoblja inkubacije javljaju se karakteristični simptomi:

prvih 1-2 dana (prvi stadij):

osjećaj bockanja, svrbeža i peckanja na mjestima gdje će poslije izbiti mjehurići i
pojava malih crvenih ispupčenja na koži i sluznici

daljnjih 2-10 dana (drugi stadij):

stvaraju se prozirni i tekućinom ispunjeni mjehurići / vezikule na eritematoznoj podlozi / upalno promijenjenoj, zacrvenjenoj koži,
stvoreni mjehurići se postepeno, u roku 2-4 dana, zamućuju i postaju blijedožute boje te pucaju, a na njihovim mjestima stvaraju se bolne ranice,
ranicama je potrebno oko desetak dana (do dva tjedna) da zacijele

Sve ove simtpome mogu pratiti:

bolovi i žarenje pri mokrenju,
ishiatični bolovi,
bolovi u mišićima, nalik onima kod gripe,
oteknuće limfnih čvorova u preponama,
povišena tjelesna temperatura,
pojačan vaginalni iscjedak,
glavobolja i
gubitak apetita.

Tipični herpetični mjehurići mogu i izostati, a umjesto njih mogu se pojaviti male ranice ili pukotine na koži i sluznici. Općenito gledajući, simptomi, inkubacija i trajanje epizode genitalnog herpesa uvelike se razlikuju od osobe do osobe. Nakon tipične primarne infekcije genitalnog herpesa žena je zarazna za partnera prosječno tri tjedna, dulje nego muškarci i dulje nego nakon rekurentne infekcije.

Rekurentna infekcija (četvrti stadij) se javlja najčešće u trenutcima:

slabosti imunološkog sustava zbog preboljele ili akutne bolesti,
dugotrajnog stresa i umora,
iscrpljenosti i neispavanosti,
intezivnih osjećaja i misli, bilo da su ugodne ili neugodne,
menstruacije,
pretjeranog izlaganja suncu,
pothlađenosti,
velikih životnih promjena,
žestokog spolnog odnosa koji oštećuje kožu vanjskog spolovila i vaginalnu mukoza i
drugih spolnih bolesti.

Nerijetko herpetični mjehurići izostaju, a umjesto njih mogu se primijetiti sitne pukotine (tzv. ragade) uz blagu nadraženost i svrbež. Bez obzira na to što nije došlo do razvoja mjehurića, osoba je zarazna za druge.

Rekurentnoj infekciji prethode upozoravajući simptomi koji se mogu osjetiti 2-3 dana prije izbijanja simptoma:

svrbež i trnci u području u području spolovila,
bolovi u preponama,
peckanje i bol pri mokrenju,
bol u donjem dijelu leđa i
opći osjećaj umora.

Dijagnoza

Dijagnoza genitalnog herpesa postavlja se ginekološkim pregledom, a potvrđuje uzimanjem brisa iz aktivne ranice herpesa za staničnu kulturu ili imunofluorescentni test. Virus herpesa ponekada se teško razvija u kulturi, tako da i ove pretrage znaju biti negativne. Obzirom da većina ljudi ima protutijela protiv virusa herpesa, vrijednost određivanja krvne pretrage i provjere statusa protutijela ostaje od sekundarnog značaja.

Najjednostavnija dijagnoza genitalnog herpesa moguća je u fazi akutne herpesne infekcije, pogotovo ako je riječ o prvoj epizodi ove bolesti. Tada se iz obriska mjehurića ili obriska spolovila može laboratorijskim testovima – PCR, imunotest, uzgoj kulture – potvrditi prisutnost virusa.

Ako simptomi genitalnog herpesa nisu prisutni, prisutnost virusa može se dokazati serološkim testom prisutnosti protutijela u krvi.

Dijagnostičke činjenice:

HSV-2 češće izaziva rekurentnu epizodu genitalnog herpesa nego HSV-1
HSV-2 će prouzročiti barem jednu rekurentnu infekciju kod 80% osoba koje su imale primarnu epizodu genitalnog herpesa uzrokovanu tim tipom
Prosječno gledajući, HSV-2 izaziva 4 rekurentne epizode genitalnog herpesa u prvoj godini infekcije.
HSV-1 će prouzročiti rekurentnu infekciju kod manje od 50% osoba koje su imale primarnu epizodu genitalnog herpesa uzrokovanu tim tipom
60% osoba koje imaju ponavljajuću epizodu genitalnog herpesa neće imati nikakve simptome akutne infekcije i bit će zarazni za druge i ne znajući za to.

dr. Vesna Harni