Virusne spolno prenosive infekcije
Hepatitis B – prijenos, trudnoća i prevencija
Hepatitis B virusna je infekcija jetre koja se može prenijeti spolnim putem, krvlju i s majke na dijete, najčešće tijekom poroda. Infekcija može biti akutna ili kronična, ali se učinkovito sprječava cijepljenjem, pravodobnim testiranjem u trudnoći i zaštitom novorođenčeta.
Što je hepatitis B?
Hepatitis B infekcija je uzrokovana virusom hepatitisa B – HBV – koji primarno zahvaća jetru. Premda nije lokalna genitalna infekcija, ubraja se među spolno prenosive infekcije jer se virus nalazi u krvi i pojedinim tjelesnim tekućinama te se može prenijeti nezaštićenim spolnim kontaktom.
Infekcija može biti akutna i završiti potpunim uklanjanjem virusa ili prijeći u kronični hepatitis B. Kronična infekcija može godinama protjecati bez simptoma, ali povećava rizik fibroze, ciroze i hepatocelularnog karcinoma.
Rizik nastanka kronične infekcije snažno ovisi o dobi u kojoj je virus stečen. Većina imunokompetentnih odraslih osoba oporavi se od akutne infekcije, dok infekcija nastala pri porodu ili u ranom djetinjstvu mnogo češće postaje kronična.
Infekcija često nema simptoma
Osoba može imati akutnu ili kroničnu HBV infekciju bez vidljivih znakova bolesti i pritom prenijeti virus drugoj osobi. Uredan izgled kože i genitalnog područja ne isključuje hepatitis B.
Infekcija se ne može potvrditi ni isključiti prema simptomima. Potrebne su krvne pretrage koje razlikuju aktivnu infekciju, raniji kontakt s virusom i imunitet stečen cijepljenjem.
Kako se prenosi hepatitis B?
HBV se prenosi kada krv ili druga infektivna tjelesna tekućina zaražene osobe dospije u organizam druge osobe. Virus se ne prenosi rukovanjem, zagrljajem, kašljanjem, kihanjem, dijeljenjem hrane ili uobičajenim socijalnim kontaktom.
Spolni prijenos
Prijenos je moguć vaginalnim, analnim i drugim spolnim kontaktom, osobito bez kondoma i kada postoje ozljede sluznice ili kontakt s krvlju.
Kontakt s krvlju
Rizik postoji pri zajedničkoj uporabi igala i pribora za injiciranje te uporabi nesterilnih instrumenata za tetoviranje, piercing ili druge zahvate.
Predmeti za osobnu uporabu
Ne treba dijeliti britvice, četkice za zube ni druge predmete koji mogu biti kontaminirani i najmanjom količinom krvi.
Prijenos na dijete
Prijenos s majke na dijete najčešće se događa tijekom poroda. Probir trudnice i zaštita novorođenčeta neposredno nakon rođenja znatno smanjuju taj rizik.
Akutna i kronična infekcija
Akutni hepatitis B nastaje tijekom prvih šest mjeseci nakon izlaganja virusu. U odraslih osoba infekcija najčešće završava potpunim oporavkom, nestankom HBsAg-a i razvojem zaštitnih anti-HBs protutijela.
Kronični hepatitis B definira se perzistencijom HBsAg-a najmanje šest mjeseci. Tijek bolesti nije jednak u svih osoba: virusna replikacija i upalna aktivnost mogu se tijekom vremena mijenjati, pa jedan laboratorijski nalaz nije dovoljan za dugoročnu procjenu.
Kronična infekcija zahtijeva praćenje virusnog opterećenja, jetrenih enzima i stupnja fibroze te prema indikaciji nadzor zbog hepatocelularnog karcinoma. Potrebno je razmotriti i testiranje na hepatitis D jer se taj virus može umnažati samo u prisutnosti HBV-a, a koinfekcija može ubrzati oštećenje jetre.
Koje simptome može uzrokovati?
Mnoge osobe nemaju simptoma. Kada se pojave, znakovi akutnog hepatitisa B mogu biti nespecifični i nalikovati drugim virusnim bolestima.
- izražen umor, slabost i gubitak apetita,
- mučnina, povraćanje ili bol u trbuhu,
- nelagoda ispod desnog rebrenog luka,
- bolovi u zglobovima ili osip,
- tamna mokraća i svijetla stolica,
- žutilo kože i bjeloočnica – žutica.
Kronični hepatitis B može godinama biti potpuno asimptomatski. Pojava simptoma uznapredovale bolesti jetre, poput oticanja trbuha ili nogu, sklonosti krvarenju, izrazite slabosti ili poremećaja svijesti, zahtijeva hitnu medicinsku procjenu.
HBsAg nije isto što i zaštitno protutijelo
HBsAg je površinski antigen virusa i pozitivan nalaz upućuje na aktualnu HBV infekciju. Anti-HBs je protutijelo koje označuje imunitet nakon cijepljenja ili oporavka od ranije infekcije.
Zbog sličnih naziva nalazi se mogu pogrešno protumačiti. Status se zato procjenjuje kombinacijom HBsAg-a, anti-HBs-a i ukupnog anti-HBc-a, a ne samo jednim markerom.
Što znače hepatitis B markeri?
Početno testiranje može uključiti tri osnovna serološka markera. Njihova kombinacija razlikuje aktivnu infekciju, preboljelu infekciju, osjetljivost na zarazu i imunitet nakon cijepljenja.
HBsAg
Pozitivan površinski antigen upućuje na trenutačnu HBV infekciju. Ako ostane pozitivan najmanje šest mjeseci, riječ je o kroničnoj infekciji.
Anti-HBs
Zaštitna protutijela pojavljuju se nakon uspješnog cijepljenja ili oporavka od prirodne infekcije.
Ukupni anti-HBc
Upućuje na sadašnji ili raniji prirodni kontakt s virusom. Ne nastaje nakon samog cijepljenja i najčešće ostaje trajno pozitivan.
IgM anti-HBc
Najčešće upućuje na nedavnu akutnu infekciju, ali se može pojaviti i tijekom reaktivacije kroničnog hepatitisa B.
HBeAg i anti-HBe
Pomažu u procjeni faze infekcije i virusne replikacije, ali se tumače zajedno s HBV DNA jer HBeAg-negativna infekcija također može biti aktivna.
HBV DNA
Pokazuje količinu virusa u krvi i važna je za procjenu aktivnosti infekcije, odluku o liječenju i postupanje u trudnoći.
Kako se postavlja dijagnoza?
Dijagnoza i procjena faze hepatitisa B temelje se na kombinaciji seroloških, molekularnih i biokemijskih nalaza. Kod potvrđene infekcije procjenjuju se aktivnost virusa, funkcija jetre, stupanj fibroze i moguća prisutnost drugih infekcija.
- HBsAg, anti-HBs i ukupni anti-HBc,
- IgM anti-HBc kada se sumnja na akutnu infekciju,
- HBeAg i anti-HBe prema kliničkoj indikaciji,
- HBV DNA za određivanje virusnog opterećenja,
- ALT, AST, bilirubin, albumin i koagulacijski nalazi,
- krvna slika i procjena bubrežne funkcije prije određenih terapija,
- procjena fibroze neinvazivnim metodama i ultrazvuk jetre,
- testiranje na hepatitis D, hepatitis C i HIV prema procjeni.
Biopsija jetre danas nije potrebna svakoj osobi. Stupanj fibroze često se može procijeniti elastografijom i kombinacijom laboratorijskih pokazatelja, dok se biopsija primjenjuje u odabranim nejasnim slučajevima.
Hepatitis B u trudnoći
Probir na hepatitis B provodi se u svakoj trudnoći određivanjem HBsAg-a, neovisno o ranijem cijepljenju, prethodnoj trudnoći ili izostanku poznatih rizičnih čimbenika. Testiranje je najbolje učiniti dovoljno rano kako bi se pozitivan nalaz mogao pravodobno potvrditi i obraditi.
Kod HBsAg-pozitivne trudnice određuju se HBV DNA, HBeAg, jetreni enzimi i drugi nalazi potrebni za procjenu aktivnosti bolesti i rizika prijenosa na dijete. Trudnicu treba uključiti u skrb infektologa ili hepatologa te unaprijed dokumentirati plan zaštite novorođenčeta.
Trudnoća sama po sebi nije indikacija za prekid ranije potrebnog liječenja. Izbor ili nastavak antivirusnog lijeka procjenjuje se individualno, uzimajući u obzir aktivnost bolesti, sigurnost terapije i rizik mogućeg pogoršanja hepatitisa nakon prekida lijeka ili nakon poroda.
Visoko virusno opterećenje zahtijeva dodatnu zaštitu
Kod HBsAg-pozitivne trudnice s HBV DNA od najmanje 200.000 IU/mL preporučuje se antivirusna profilaksa tenofovirdizoproksilfumaratom radi dodatnog smanjenja prijenosa na dijete. Najčešće se započinje oko 28. tjedna trudnoće, prema procjeni infektologa ili hepatologa.
Antivirusna profilaksa majke nadopunjuje, ali ne zamjenjuje cjepivo i hepatitis B imunoglobulin za novorođenče. Nakon poroda potrebno je pratiti jetrene enzime i virusnu aktivnost majke jer se može pojaviti pogoršanje hepatitisa.
Kako se štiti novorođenče?
Novorođenče HBsAg-pozitivne majke treba primiti prvu dozu cjepiva protiv hepatitisa B i hepatitis B imunoglobulin – HBIG – što prije, idealno unutar prvih 12 sati nakon rođenja. Cjepivo i imunoglobulin daju se na različita mjesta.
Nakon početne zaštite potrebno je dovršiti cijeli program cijepljenja. U dobi predviđenoj pedijatrijskim protokolom provjeravaju se HBsAg i anti-HBs kako bi se utvrdilo je li prijenos spriječen i je li razvijena odgovarajuća zaštita.
Pravodobna imunoprofilaksa vrlo je učinkovita, ali zahtijeva dobru komunikaciju između trudnice, rodilišta, pedijatra i specijalista koji prati hepatitis B.
Hepatitis B sam po sebi nije indikacija za carski rez
Planirani carski rez ne preporučuje se samo radi sprječavanja prijenosa HBV-a. Način poroda određuje se prema opstetričkim indikacijama, dok se prijenos na dijete sprječava antivirusnom profilaksom kada je indicirana te brzom primjenom cjepiva i HBIG-a nakon rođenja.
Dojenje je u pravilu dopušteno nakon pravilne zaštite novorođenčeta. Poseban oprez potreban je kod ispucalih ili krvarećih bradavica, a primjenu antivirusne terapije tijekom dojenja treba uskladiti sa specijalistom.
Kako se liječi hepatitis B?
Akutni hepatitis B u većine odraslih liječi se potporno, uz praćenje kliničkog stanja i jetrene funkcije. Teški akutni hepatitis i znakovi zatajenja jetre zahtijevaju hitnu specijalističku ili bolničku obradu.
Ne treba svaka osoba s kroničnim hepatitisom B odmah započeti antivirusnu terapiju. Odluka ovisi o HBV DNA, vrijednostima ALT-a, stupnju fibroze ili ciroze, dobi, obiteljskoj anamnezi, drugim bolestima i dodatnim čimbenicima rizika.
U liječenju se najčešće primjenjuju snažni nukleoz(t)idni analozi s visokom zaprekom razvoju rezistencije, poput tenofovira ili entekavira. Oni mogu snažno potisnuti umnažanje virusa, smanjiti rizik napredovanja bolesti i poboljšati dugoročni ishod, ali najčešće ne uklanjaju virus u potpunosti.
Liječenje i dugoročno praćenje provodi infektolog ili hepatolog. Osobe s cirozom ili drugim povećanim rizikom trebaju nastaviti preporučeni nadzor zbog hepatocelularnog karcinoma čak i kada je virusno opterećenje dobro kontrolirano.
Kako zaštititi partnera i bliske kontakte?
Spolni partneri i članovi kućanstva osobe s hepatitisom B trebaju se testirati i, ako nisu imuni niti zaraženi, cijepiti. Do potvrde odgovarajuće zaštite preporučuje se uporaba kondoma.
- ne treba dijeliti britvice, četkice za zube ni pribor koji može doći u kontakt s krvlju,
- posjekotine i otvorene rane treba prekriti,
- krvave površine treba pravilno očistiti i dezinficirati,
- ne smiju se dijeliti igle ni pribor za injiciranje,
- osoba s HBV infekcijom ne smije darivati krv, organe ni spermu bez odgovarajuće medicinske procjene.
HBV se ne prenosi uobičajenim obiteljskim i socijalnim kontaktom, pa nisu potrebni odvojeno posuđe, ručnici, zahod ili životni prostor.
Cijepljenje je najučinkovitija zaštita
Cjepivo protiv hepatitisa B vrlo je učinkovito i ne može uzrokovati hepatitis B jer ne sadržava živi virus. Preporučuje se prema nacionalnom programu cijepljenja te necijepljenim osobama s povećanim rizikom izlaganja.
Među osobama kojima je zaštita posebno važna nalaze se spolni i kućni kontakti zaražene osobe, osobe s više spolnih partnera, zdravstveni djelatnici, osobe koje injiciraju droge, bolesnici na dijalizi i druge osobe s mogućim kontaktom s krvlju.
Cijepljenje se može provesti i u trudnoći kada postoji indikacija. Trudnoća nije razlog za odgađanje potrebne zaštite od hepatitisa B.
Što učiniti nakon mogućeg izlaganja?
Nakon nezaštićenog spolnog odnosa s osobom koja ima hepatitis B, uboda kontaminiranom iglom ili drugog kontakta s potencijalno zaraženom krvlju treba se javiti liječniku što prije. Postekspozicijska zaštita najučinkovitija je kada se započne bez odgađanja.
Postupak ovisi o HBsAg statusu izvora, ranijem cijepljenju i dokumentiranom odgovoru izložene osobe na cjepivo. Može uključiti početak ili dovršetak cijepljenja, dodatnu dozu cjepiva i, u određenim okolnostima, hepatitis B imunoglobulin.
Početno negativan nalaz ne mora isključiti vrlo svježu infekciju. Liječnik određuje koje testove treba učiniti odmah i kada ih je potrebno ponoviti.
Život s kroničnim hepatitisom B
Kronični hepatitis B nije prepreka spolnom, obiteljskom ili profesionalnom životu, ali zahtijeva redovite kontrole. Učestalost praćenja ovisi o fazi infekcije, virusnom opterećenju, nalazima jetre i primjeni terapije.
Preporučuje se izbjegavati alkohol te prije uzimanja lijekova, biljnih pripravaka ili dodataka prehrani provjeriti mogu li štetiti jetri. Važno je procijeniti zaštitu od hepatitisa A i cijepiti se kada je indicirano.
Osobi s hepatitisom B treba pružiti jasne informacije bez stigmatizacije. Pozitivan nalaz ne omogućuje pouzdano određivanje kada je infekcija nastala niti od koje je osobe stečena.
Tri ključne poruke
- Hepatitis B može biti prenosiv i kada zaražena osoba nema nikakvih simptoma.
- HBsAg-pozitivna trudnica treba procjenu virusnog opterećenja, a novorođenče pravodobnu zaštitu cjepivom i HBIG-om.
- Cijepljenje je najučinkovitija zaštita od hepatitisa B za partnere, bliske kontakte i druge izložene osobe.
Kada je potrebno testiranje na hepatitis B?
Testiranje je važno nakon mogućeg spolnog ili krvnog izlaganja, kod partnera ili člana kućanstva osobe s HBV infekcijom, pri nepoznatom cijepnom statusu te u svakoj trudnoći. Pozitivan HBsAg zahtijeva dodatnu laboratorijsku i specijalističku obradu.
Naručite se na pregledAutor
Napomena: Sadržaj služi informiranju i edukaciji te ne može zamijeniti laboratorijsko testiranje, dijagnozu ni individualni savjet liječnika. O cijepljenju, postekspozicijskoj zaštiti, antivirusnoj terapiji, postupanju u trudnoći i zaštiti novorođenčeta odlučuje se prema nalazima i specijalističkoj procjeni.
