Endometrioza

Iako laparoskopija ostaje zlatni standard u dijagnosticiranju endometrioze, sada se priznaje da temeljita procjena putem ultrazvuka nudi prihvatljivu, jeftiniju i manje invazivnu alternativu. Ultrazvuk je pogodan za dijagnosticiranje duboke infiltrativne bolesti, koja prodire više od 5 mm u peritoneum, endometriom jajnika, te kada dođe do anatomske distorzije, kao što je putanja uretera. Za postavljanje dijagnoze, ultrazvučno skeniranje postalo je, uz magnetsku rezonancu, najvažnija pomoć za pravilno preoperativno planiranje. Ne samo da ultrazvuk daje kirurgu i pacijentu spoznaje koje određuju opseg nadolazećeg zahvaza, već također omogućuje laparoskopičarima obuččenim za minimalno invazivne ginekološke zahvate da uključi kolege, poput kolorektalnih kirurga ili urologa. Na primjer, duboka infiltrativna endometrioza koja prodire kroz sluznicu crijeva zahtijeva diskoidnu ili segmentalnu resekciju crijeva.

Dok se mnogi stručnjaci za endometriozu oslanjaju na MRI, mnogi ginekološki endoskopičari ovise o ultrazvuku. Nije moguće dovođenje pacijentice sa znakovima i simptomima koji upućuju na endometriozu na operaciju bez 2D/3D transvaginalnog ultrazvuka. Ako pacijentica posjeduje maternicu, izvodi se sonogram s fiziološkom otopinom kako bi se potencijalno dijagnosticirala adenomioza.

Endometrioza pogađa otprilike 10%-20% žena u premenopauzi diljem svijeta. Ona je vodeći uzrok kronične boli u zdjelici, često je povezana s neplodnošću i ima značajan utjecaj na kvalitetu života. Iako prirodna povijest endometrioze ostaje nepoznata, novi dokazi ukazuju da se patofiziološki koraci iniciranja i razvoja endometrioze moraju dogoditi ranije u životnom vijeku. Najznačajnije je da se pojava simptoma boli povezanih s endometriozom često prijavljuje tijekom adolescencije i mlade odrasle dobi.

Dok se mnoge pacijentice s endometriozom pate s dismenorejom u dobi ≤ 25 godina, simptomi se često jako podcjenjuju i smatraju se očekivanima i prolaznima. Klinički pregledi i pregledi zdjelice često su negativni u mladih žena, a kašnjenje u dijagnozi endometrioze dobro je poznato. Prikaz primarne dismenoreje bez anatomskog uzroka utjelovljuje paradigmu da je dismenoreja u adolescenata najčešće beznačajan poremećaj. Ova perspektiva je vjerojatno temeljni uzrok odgođene dijagnoze endometrioze kod mladih pacijenata. Međutim, drugi problem koji stoji iza odgođene dijagnoze je nevoljkost liječnika da izvede dijagnostičku laparoskopiju - povijesno zlatni standard za dijagnosticiranje endometrioze - za naizgled uobičajene simptome kao što je dismenoreja kod mladih pacijenata.

Danas znamo da postoje tipični aspekti ultrazvučnog snimanja koji identificiraju endometriozu u zdjelici. Naime, smjernice Europskog društva za ljudsku reprodukciju i embriologiju (ESHRE) za endometriozu iz 2022. priznaju slikovnu obradu (ultrazvuk ili MRI) kao standard za dijagnozu endometrioze bez potrebe za laparoskopskom ili histološkom potvrdom. Rana i neinvazivna dijagnoza pomaže u pravodobnoj dijagnozi i omogućuje pravodobno započinjanje medicinskog liječenja kako bi se poboljšala kvaliteta života i spriječilo napredovanje bolesti. Doista, tipična pojava endometrijskih lezija zdjelice na transvaginalnoj sonografiji, kao što su endometriomi i rektalna duboka infiltrirajuća endometrioza — kao i adenomioza — mogu se medicinski liječiti bez histološke potvrde.

Kada je kirurški zahvat preporučljiv, ultrazvučni nalazi također igraju vrijednu ulogu u prijeoperacijskom stadiranju, planiranju i savjetovanju pacijenata svih dobi. Utvrđivanje opsega i mjesta duboke infiltrirajuće endometrioze prije operacije, na primjer, olakšava angažman odgovarajućih kirurških specijalista tako da se mogu izbjeći višestruki kirurški zahvati. Također omogućuje pacijentima da budu optimalno informirani o mogućim ishodima i komplikacijama prije operacije. Štoviše, u kontekstu neplodnosti, ultrazvuk može biti vrijedan alat za razumijevanje patologije maternice i procjenu adenomioze tako da se oboljele pacijentice mogu liječiti kirurški ili medicinski prije nego što se okrenu tehnologiji potpomognute oplodnje.

U skladu s konsenzusnim mišljenjem IDEA-e i na temelju dugogodišnjeg iskustva na Sveučilištu u Rimu, preporuka je da se pacijentice s tipičnim bolnim simptomima endometrioze ili neplodnosti podvrgnu preciznoj sonografskoj procjeni zdjelice s posebnom procjenom ne samo maternice i jajnika nego i svih retroperitonealnih prostora zdjelice. TVS pregled treba započeti s blago napunjenim mjehurom, što omogućuje bolju procjenu stijenki mjehura i prisutnosti endometrijskih čvorova. Ti se čvorići pojavljuju kao hiperehogene linearne ili sferične lezije koje se izbočuju prema lumenu i zahvaćaju serozu, mišiće ili (sub)mukozu mjehura.

Zatim, točna procjena maternice u 2D i 3D omogućuje dijagnozu adenomioze. 3D sonografska procjena miometrija i spojne zone je kritična; alteracija i infiltracija spojne zone i prisutnost malih adenomiotičkih cista u unutarnjem ili vanjskom miometriju izravni su, specifični znakovi adenomioze i treba ih isključiti u bolesnica s dismenorejom, teškim menstrualnim krvarenjem, neplodnošću i komplikacijama u trudnoći. Endometriomi jajnika mogu se lako otkriti kao tipični izgled ciste s brušenim staklenim sadržajem. Adhezije jajnika i maternice također treba procijeniti dinamičkim ultrazvučnim pristupom koji koristi klizni znak i mobilizaciju organa palpacijom tijekom TVS skeniranja.

Konačno, treba pažljivo procijeniti stražnji i lateralni retroperitonealni odjeljak, uz simptome koji usmjeravaju TVS pregled kad god je to moguće. Duboki endometriozni čvorovi rektuma pojavljuju se kao hipoehogene lezije ili linearna ili nodularna retroperitonealna zadebljanja s nepravilnim granicama, prodiru kroz crijevnu stijenku i narušavaju njezinu normalnu strukturu. U mladih pacijenata, čini se vrlo važnim procijeniti male lezije ispod peritoneuma između vagine i rektuma i u parametrijima i oko uretera i živaca - lezije koje se osobito ne bi mogle vidjeti dijagnostičkom laparoskopijom.

Adolescenti i mladi pacijenti često imaju endometriozu i adenomiozu s malim lezijama i plitkom invazijom tkiva, zbog čega je vrlo pažljiv i iskusan pristup ultrazvuku neophodan za otkrivanje. Endometriomi su često malog promjera, a duboku infiltrirajuću endometriozu nije uvijek lako dijagnosticirati jer su retroperitonealne lezije jednako malene. U nizu od 270 adolescenata (u dobi od 12 do 20 godina) koji su tijekom 5 godina upućivani na ambulantnu ginekologiju ultrazvučnu jedinicu zbog različitih indikacija, u 13,3% primijećena je barem jedna ultrazvučna značajka endometrioze. Kod osoba s dismenorejom, otkrivanje endometrioze povećalo se na 21%. Endometriom je bio najčešći tip endometrioze koji smo pronašli u studiji, a duboka endometrioza i adenomioza pronađeni su u 4%-11%.

Iako su endometrijske lezije obično male kod mladih pacijentica, često su povezane s teškim simptomima boli, uključujući kroničnu bol u zdjelici, dismenoreju, dispareuniju, disuriju i disheziju, a sve to može imati ozbiljan učinak na kvalitetu života ovih mladih žena. Ovi simptomi ih udaljavaju od škole tijekom menstruacije i sporta te uzrokuju bolan odnos i neplodnost. U mladih pacijenata, točna TVS može pružiti puno informacija, a sposobnost otkrivanja retroperitonealnih endometrijskih lezija i adenomioze vjerojatno je bolja nego kod čisto dijagnostičke laparoskopije, koja bi procijenila samo površinske lezije.

TVS ili po potrebi transrektalni ultrazvuk može omogućiti adekvatno liječenje i praćenje bolesti i njezinih simptoma. Ne postoje smjernice koje preporučuju odgovarajuće vrijeme praćenja za procjenu učinkovitosti medicinske terapije u pacijentica s ultrazvučnim znakovima endometrioze. (Isto tako, nema indikacija za praćenje bolesnica s teškom dismenorejom bez ultrazvučnih znakova endometrioze.) Doista, naše studije sugeriraju pažljivu procjenu tijekom vremena mladih pacijentica s teškom dismenorejom serijskim ultrazvučnim pregledima. Takvim praćenjem može se pratiti napredak bolesti i po potrebi modificirati medicinski ili kirurški pristup liječenju. Dijagnoza endometrioze u mladoj dobi ima značajne prednosti ne samo u izbjegavanju ili smanjenju progresije bolesti, već i u poboljšanju kvalitete života i pomoći ženama u njihovoj želji za trudnoćom.

Ultrasonography in Diagnosing and Managing Endometriosis - Medscape - April 18, 2024.

dr. Vesna Harni