Ultrasonografija u dijagnostici i liječenju endometrioze

Iako laparoskopija ostaje zlatni standard u dijagnosticiranju endometrioze, sada se priznaje da temeljita procjena putem ultrazvuka nudi prihvatljivu, jeftiniju i manje invazivnu alternativu. Ultrazvuk je pogodan za dijagnosticiranje duboke infiltrativne bolesti, koja prodire više od 5 mm u peritoneum, endometriom jajnika, te kada dođe do anatomske distorzije, kao što je putanja uretera. Za postavljanje dijagnoze, ultrazvučno skeniranje postalo je, uz magnetsku rezonancu, najvažnija pomoć za pravilno preoperativno planiranje. Ne samo da ultrazvuk daje kirurgu i pacijentu spoznaje koje određuju opseg nadolazećeg zahvaza, već također omogućuje laparoskopičarima obuččenim za minimalno invazivne ginekološke zahvate da uključi kolege, poput kolorektalnih kirurga ili urologa. Na primjer, duboka infiltrativna endometrioza koja prodire kroz sluznicu crijeva zahtijeva diskoidnu ili segmentalnu resekciju crijeva.

Dok se mnogi stručnjaci za endometriozu oslanjaju na MRI, mnogi ginekološki endoskopičari ovise o ultrazvuku. Nije moguće dovođenje pacijentice sa znakovima i simptomima koji upućuju na endometriozu na operaciju bez 2D/3D transvaginalnog ultrazvuka. Ako pacijentica posjeduje maternicu, izvodi se sonogram s fiziološkom otopinom kako bi se potencijalno dijagnosticirala adenomioza.

Ultrazvuk i njegova uloga u dijagnosticiranju i liječenju endometrioze

Endometrioza pogađa otprilike 10%-20% žena u premenopauzi diljem svijeta. Ona je vodeći uzrok kronične boli u zdjelici, često je povezana s neplodnošću i ima značajan utjecaj na kvalitetu života. Iako prirodna povijest endometrioze ostaje nepoznata, novi dokazi ukazuju da se patofiziološki koraci iniciranja i razvoja endometrioze moraju dogoditi ranije u životnom vijeku. Najznačajnije je da se pojava simptoma boli povezanih s endometriozom često prijavljuje tijekom adolescencije i mlade odrasle dobi.

Dok se mnoge pacijentice s endometriozom pate s dismenorejom u dobi ≤ 25 godina, simptomi se često jako podcjenjuju i smatraju se očekivanima i prolaznima. Klinički pregledi i pregledi zdjelice često su negativni u mladih žena, a kašnjenje u dijagnozi endometrioze dobro je poznato. Prikaz primarne dismenoreje bez anatomskog uzroka utjelovljuje paradigmu da je dismenoreja u adolescenata najčešće beznačajan poremećaj. Ova perspektiva je vjerojatno temeljni uzrok odgođene dijagnoze endometrioze kod mladih pacijenata. Međutim, drugi problem koji stoji iza odgođene dijagnoze je nevoljkost liječnika da izvede dijagnostičku laparoskopiju - povijesno zlatni standard za dijagnosticiranje endometrioze - za naizgled uobičajene simptome kao što je dismenoreja kod mladih pacijenata.

Danas znamo da postoje tipični aspekti ultrazvučnog snimanja koji identificiraju endometriozu u zdjelici. Naime, smjernice Europskog društva za ljudsku reprodukciju i embriologiju (ESHRE) za endometriozu iz 2022. priznaju slikovnu obradu (ultrazvuk ili MRI) kao standard za dijagnozu endometrioze bez potrebe za laparoskopskom ili histološkom potvrdom. Rana i neinvazivna dijagnoza pomaže u pravodobnoj dijagnozi i omogućuje pravodobno započinjanje medicinskog liječenja kako bi se poboljšala kvaliteta života i spriječilo napredovanje bolesti. Doista, tipična pojava endometrijskih lezija zdjelice na transvaginalnoj sonografiji, kao što su endometriomi i rektalna duboka infiltrirajuća endometrioza — kao i adenomioza — mogu se medicinski liječiti bez histološke potvrde.

Kada je kirurški zahvat preporučljiv, ultrazvučni nalazi također igraju vrijednu ulogu u prijeoperacijskom stadiranju, planiranju i savjetovanju pacijenata svih dobi. Utvrđivanje opsega i mjesta duboke infiltrirajuće endometrioze prije operacije, na primjer, olakšava angažman odgovarajućih kirurških specijalista tako da se mogu izbjeći višestruki kirurški zahvati. Također omogućuje pacijentima da budu optimalno informirani o mogućim ishodima i komplikacijama prije operacije. Štoviše, u kontekstu neplodnosti, ultrazvuk može biti vrijedan alat za razumijevanje patologije maternice i procjenu adenomioze tako da se oboljele pacijentice mogu liječiti kirurški ili medicinski prije nego što se okrenu tehnologiji potpomognute oplodnje.

Ujednačenost, standardizacija u sonografskoj procjeni

U Europi, kao iu Sjedinjenim Američkim Državama, transvaginalna sonografija (TVS) je slikovni alat prve linije za dijagnosticiranje i liječenje endometrioze. Mnogi ginekolozi i kirurzi sami izvode ultrazvuk. MRI se često koristi kada su dijagnostički nalazi negativni, ali je klinička sumnja velika. Laparoskopija se tada može razmotriti kod pacijenata s negativnim rezultatima snimanja.Uloženi su napori da se standardiziraju pojmovi, definicije, mjerenja i sonografske značajke različitih tipova endometrioze kako bi se olakšalo dijeljenje podataka i komunikacija liječnika. Nedostatak ujednačenosti pridonio je varijabilnosti u dijagnostičkoj točnosti trnsvaginalne sonografije.

Prije otprilike 10 godina, u jednom takvom pokušaju, procijenili smo točnost TVS-a za duboku infiltritrirajuću endometriozu uspoređujući rezultate TVS-a s laparoskopskim/histološkim nalazima i razvili sustav ultrazvučnog mapiranja za točno bilježenje lokacije, veličine i dubine lezija vizualiziranih TVS-om. Točnost TVS-a kretala se od 76% za dijagnozu vaginalne endometrioze do 97% za dijagnozu lezija mokraćnog mjehura i obliteracije stražnjeg slijepog crijeva. Točnost je bila 93% i 91% za otkrivanje zahvaćenosti uretera (desnog i lijevog), 87% za endometrijske lezije uterosakralnog ligamenta i 87% za zahvaćenost parametara.

Ubrzo nakon toga, s fokusom na duboku infiltrirakuću endometriozu, stručni sonografi i liječnici-sonografi iz cijele Europe — kao i neki stručnjaci iz Australije, Japana, Brazila, Čilea i Sjedinjenih Država (Y. Osuga iz Brigham and Women's Hospital i Harvard Medical School ) — okupili su se kako bi se dogovorili o jedinstvenom pristupu sonografskoj procjeni za sumnju na endometriozu i standardizaciji terminologije. Konsenzusno mišljenje grupe za međunarodnu duboku analizu endometrioze (IDEA) detaljno opisuje četiri koraka za pregled žena sa sumnjom na ovaj problem: 1) procjena maternice i adneksa, 2) procjena transvaginalnih sonografskih "mekih markera" (tj. osjetljivost specifična na mjestu i mobilnost jajnika), 3) procjena statusa stražnjeg slijepog recesusa korištenjem "kliznog znaka" temeljenog na ultrazvuku u stvarnom vremenu i 4) procjena za endometriotičke nodule u prednjem i stražnjem odjeljku.

Takozvana rektovaginalna endometrioza može se dobro procijeniti, budući da se zahvaćenost rektuma, sigmoidnog kolona, vaginalne stijenke, rektovaginalnog septuma i stražnjeg cul-de-sac uterosakralnog ligamenta može vidjeti ultrazvukom kao jedinstvena struktura, po položaju, veličini i dubini bilo kakvih vidljivih lezija. Opet, ova procjena proširenosti bolesti važna je za procjenu prije operacije. Kirurg može organizirati pravi tim i vrijeme operacije, a pacijenta može posavjetovati o prednostima i mogućim komplikacijama liječenja. Posebno je točan ultrazvučni opis endometrioze zdjelice koristan za točnu klasifikaciju bolesti. Sustavi klasifikacije endometrioze kao što je onaj Američkog udruženja ginekoloških laparoskopista (AAGL) i Američkog društva za reproduktivnu medicinu (ASRM), kao i Enzian sustav opisa kirurških zahvata, prilagođeni su za pokrivanje nalaza ultrazvuka, kao i MRI snimanja.

Sustavna evaluacija

U skladu s konsenzusnim mišljenjem IDEA-e i na temelju dugogodišnjeg iskustva na Sveučilištu u Rimu, preporuka je da se pacijentice s tipičnim bolnim simptomima endometrioze ili neplodnosti podvrgnu preciznoj sonografskoj procjeni zdjelice s posebnom procjenom ne samo maternice i jajnika nego i svih retroperitonealnih prostora zdjelice. TVS pregled treba započeti s blago napunjenim mjehurom, što omogućuje bolju procjenu stijenki mjehura i prisutnosti endometrijskih čvorova. Ti se čvorići pojavljuju kao hiperehogene linearne ili sferične lezije koje se izbočuju prema lumenu i zahvaćaju serozu, mišiće ili (sub)mukozu mjehura.

Zatim, točna procjena maternice u 2D i 3D omogućuje dijagnozu adenomioze. 3D sonografska procjena miometrija i spojne zone je kritična; alteracija i infiltracija spojne zone i prisutnost malih adenomiotičkih cista u unutarnjem ili vanjskom miometriju izravni su, specifični znakovi adenomioze i treba ih isključiti u bolesnica s dismenorejom, teškim menstrualnim krvarenjem, neplodnošću i komplikacijama u trudnoći. Endometriomi jajnika mogu se lako otkriti kao tipični izgled ciste s brušenim staklenim sadržajem. Adhezije jajnika i maternice također treba procijeniti dinamičkim ultrazvučnim pristupom koji koristi klizni znak i mobilizaciju organa palpacijom tijekom TVS skeniranja.

Konačno, treba pažljivo procijeniti stražnji i lateralni retroperitonealni odjeljak, uz simptome koji usmjeravaju TVS pregled kad god je to moguće. Duboki endometriozni čvorovi rektuma pojavljuju se kao hipoehogene lezije ili linearna ili nodularna retroperitonealna zadebljanja s nepravilnim granicama, prodiru kroz crijevnu stijenku i narušavaju njezinu normalnu strukturu. U mladih pacijenata, čini se vrlo važnim procijeniti male lezije ispod peritoneuma između vagine i rektuma i u parametrijima i oko uretera i živaca - lezije koje se osobito ne bi mogle vidjeti dijagnostičkom laparoskopijom.

Evaluacija mladih pacijenata

Adolescenti i mladi pacijenti često imaju endometriozu i adenomiozu s malim lezijama i plitkom invazijom tkiva, zbog čega je vrlo pažljiv i iskusan pristup ultrazvuku neophodan za otkrivanje. Endometriomi su često malog promjera, a duboku infiltrirajuću endometriozu nije uvijek lako dijagnosticirati jer su retroperitonealne lezije jednako malene. U nizu od 270 adolescenata (u dobi od 12 do 20 godina) koji su tijekom 5 godina upućivani na ambulantnu ginekologiju ultrazvučnu jedinicu zbog različitih indikacija, u 13,3% primijećena je barem jedna ultrazvučna značajka endometrioze. Kod osoba s dismenorejom, otkrivanje endometrioze povećalo se na 21%. Endometriom je bio najčešći tip endometrioze koji smo pronašli u studiji, a duboka endometrioza i adenomioza pronađeni su u 4%-11%.

Iako su endometrijske lezije obično male kod mladih pacijentica, često su povezane s teškim simptomima boli, uključujući kroničnu bol u zdjelici, dismenoreju, dispareuniju, disuriju i disheziju, a sve to može imati ozbiljan učinak na kvalitetu života ovih mladih žena. Ovi simptomi ih udaljavaju od škole tijekom menstruacije i sporta te uzrokuju bolan odnos i neplodnost. U mladih pacijenata, točna TVS može pružiti puno informacija, a sposobnost otkrivanja retroperitonealnih endometrijskih lezija i adenomioze vjerojatno je bolja nego kod čisto dijagnostičke laparoskopije, koja bi procijenila samo površinske lezije.

TVS ili po potrebi transrektalni ultrazvuk može omogućiti adekvatno liječenje i praćenje bolesti i njezinih simptoma. Ne postoje smjernice koje preporučuju odgovarajuće vrijeme praćenja za procjenu učinkovitosti medicinske terapije u pacijentica s ultrazvučnim znakovima endometrioze. (Isto tako, nema indikacija za praćenje bolesnica s teškom dismenorejom bez ultrazvučnih znakova endometrioze.) Doista, naše studije sugeriraju pažljivu procjenu tijekom vremena mladih pacijentica s teškom dismenorejom serijskim ultrazvučnim pregledima. Takvim praćenjem može se pratiti napredak bolesti i po potrebi modificirati medicinski ili kirurški pristup liječenju. Dijagnoza endometrioze u mladoj dobi ima značajne prednosti ne samo u izbjegavanju ili smanjenju progresije bolesti, već i u poboljšanju kvalitete života i pomoći ženama u njihovoj želji za trudnoćom.

Ultrasonography in Diagnosing and Managing Endometriosis - Medscape - April 18, 2024.

dr. Vesna Harni