“Vulvoskopija tri prstena” – Novi pristup vulvi

Autorski tim – dr. sc. Vesna Harni, prof. dr. Damir Babić i prof. dr. Dubravko Barišić objavili su izvornu metodu vulvoskopiranja u hrvatskom znanstvenom časopisu "Gynaecologia et Perinatologia" (Gynaecol Perinatol 2015; 24 (1):37-45 ) i potom poglavlje "Three Rings Vulvoscopy – A New Approach to the Vulva" u knjizi "Colposcopy et Cryotherapy" koja je objavljena u New Yorku sredinom ove godine (Cryosurgery and Colposcopy: Practices, Outcomes and Potential Complications. Editor: Lillian Watson. Nova science publishers Inc, NewYork 2016. ISBN: 978-1-63484-507-6).

Vulvoskopija tri prstena

Vulvoskopija tri prstena je naziv izvorne metode kolposkopiranja vulve koja omogućuje bolje, brže i točnije razlikovanje kolposkopskih promjena i odabir adekvatnog dijagnostičkog i postupka liječenja za svaku pacijenticu. 

Vulva je vanjski spolni organ žene, ograničen sprijeda masnim tkivom prekrivenim kožom, lateralno preponama i analnim otvorom straga. Kompleksne je građe, embrionalnog porijekla i histološke strukture. Složenost vulve ogleda su u prisutnosti tri vrste tkiva. U predjelu vulve nalazimo kožu, modificiranu mukozu i glikogeniziranu mukozu. Koža je embrionalnog podrijetla iz ektoderma. Sastoji se od epidermisa i dermisa, epidermis je građen od mnogoslojnog pločastog epitela koji orožnjava, a u dermisu je prisutno masno tkivo i kožni adneksi: lojnice, znojnice i dlake. Modificirana mukoza embriološki potječe od ektoderma i dijelom mezoderma. Gradi ju mnogoslojni pločasti epitel koji orožnjava, a sadrži lojnice i znojnice, ali nije prisutno potkožno masno tkivo niti su prisutne dlake. Glikogenizirana mukoza potječe od endoderma, a histološki se radi o mnogoslojnom pločastom epitelu koji ne orožnjava. Nema potožnog masnog tkiva, niti kožnih adneksa. 

Prirodan raspored ovih tkiva nije ravan, već se radi o kružnim ili bolje rečeno prstenastim strukturama koje se naslanjaju jedna na drugu. Kako se radi o tri vrste tkiva, tri klicina listića, tri prstena, naša radna skupina koja se ovom problematikom bavi od 2009. godine je ovu embriološko-histološku specifičnost označila pojmom tri vulvarna prstena.

Tri vulvarna prstena čine:

• Vanjski vulvarni prsten ‘Outer ring of the vulva’
• Srednji vulvarni prsten ‘Middle vulvar ring’ i
• Unutrašnji prsten vulve ‘Inner ring of the vulva’.

Strukture koje čine tri prstena vulve su:

• Vanjski prsten / Outer ring vulve: mons pubis, velike labije (outer labia) i perineum.
• Srednji prsten / Middle ring vulve: prednja komisura, prepucijum klitorisa, interlabijalni sulkusi, male labije (inner labia) i stražnja komisura.
• Unutrašnji prsten / Inner ring vulve: klitoris, subklitoralni romb, intoritus vagine, Hartova linija, vanjsko ušće uretre, velike vestibularne žlijezde – Skeneove i Bartolinove žlijezde, male vestibularne žlijezde i himen.

Pored vulvarnih prstenova, radi jednostavnijeg mapiranja lezija vulve, a temeljem aktualne literature, nakon isključenja pre- i malignih, te upalnih promjena, sve ostale vulvarne lezije smo razvrstali u dvije skupine: nespecifične i specifične lezije.

Nespecifične lezije su:

• Nespecifični eritem u odsutnosti infekcije na bilo kojem dijelu vulve
• Punktacije i papile
• Glatkoća i ishemija tkiva
• Ekskorijacije u odsutnosti vuvarne dermatoze

Specifične lezije su:

• Ekcematozne promjene sa zadebljanom kožom i ekskorijacijama u okviru lihena simpleksa vulve
• Bijele lezije vulve
• Skleroza, resorpcija, aglutinacija, gubitak vulvarne arhitekture
• Psorijatičke eritematozne papule i zadebljani plakovi

Treća važna karakteristika u diferencijalnoj dijagnozi promjena na vulvi je prisutnost ili odsutnost subjektivnih tegoba, prema čemu razlikujemo asimptomatske i simptomatske pacijentice

Uzimajući u obzir tegobe i specifičnost lezija, autoski tim je proučavao raspored i vrstu promjena u četiri skupine ispitanica:

1. Asimptomatske pacijentice bez promjena na vulvi, ovu skupinu smo označili pojmom "normalna vulva
2. Asimptomatske pacijentice s nespecifičnim promjenama na vulvi, ovu skupinu smo nazvali "oštećena vulvarna koža"
3. Simptomatske pacijentice sa specifičnim promjenama na vulvi činile su skupinu vulvarnih dermatoza i
4. Simptomatske pacijentice bez ikakavih ili s nespecifičnim promjenama na vulvi činile su skupinu vulvodinije.

Pacijentice sa specifičnim promjenama – ukoliko nisu imale simptoma, svrstane se u vulvarnu dermatozu, dok su simptomatske pacijentice bez ikakvih promjena svrstane u skupinu vulvodinije.

Vulvoskopija vanjskog prstena vulve

Vulvoskopija vanjskog prstena vulve pokazala je kod različitih skupina  sljedeće:

• Daleko najveći broj kolposkopskih promjena u vanjskom prstenu vulve, s visokom statističkom značajnosti, nađen je kod pacijentica s vulvarnom dermatozom (93.94%).
• Premda prema ranijoj definiciji kod vulvodinije nema vidljivih promjena na vulvi, kolposkopske promjene bile su prisutne kod 13.3% ispitanica, za razliku od pacijentica s oštećenom vulvarnom kožom kod kojih su promjene registrirane u 3.7%. Prema definiciji kod pacijentica s normalnom vulvom nisu nađene promjene na vulvi.
• Promjene su najčešće bile lokalizirane u predjelu velikih labija (69.7%) i perineuma (69.2%) i potom u predjelu monsa pubisa (39.4%).

Vulvoskopija srednjeg prstena vulve

Vulvoskopija srednjeg prstena vulve pokazala je:

• Statistički značajno najveći broj promjena u srednjem prstenu vulve nađen je kod pacijentica s vulvarnom dermatozom (96.97%). Promjene su najčešće bile lokalizirane u predjelu interlabijalnih sulkusa (93.9%).
• Odsutnost nespecifičnog eritema u predjelu interlabijalnih sulkusa i stražnje komisura statistički se značajno češće viđao u skupini pacijentica s normalnom vulvom.
• Kolposkopske promjene su u velikom postotku nađene i kod pacijentica s vulvodinijom (72.0%) te kod pacijentica s oštećenom vulvarnom kožom (55.56%), ova razlika nije bila statistički značajna. Kod ovih pacijentica promjene su bile najčešće u predjelu stražnje komisure.

Vulvoskopija unutrašnjeg prstena vulve

Vulvoskopija unutrašnjeg prstena vulve pokazala je:

• Za razliku od prethodna dva prstena, vulvoskopija unutrašnjeg prstena pokazuje najčešće lezije kod oštećene vulvarne kože (98.1%) i vulvodinije (97.3%), promjene su statističke značajne (p<0.05).
• Promjene u unutrašnjem prstenu vulve su također prisutne u visokom postotku kod pacijentica s vulvarnom dermatozom (87.88%).
• Glatkoća subklitoralnog romba (sulkus uretralis), punktacije i papile u predjelu Hartove linije bile su najčešće kod pacijentica s vulvodinijom.
• Nalaz specifičinih promjena u bilo kojem dijelu unutrašnjeg prstena je očekivano bio statistički značajno češći kod pacijentica s vulvarnom dermatozom, pored toga su sveukupne promjene u predjelu klitorisa bile najčešće kod pacijentica s vulvarnom dermatozom (63.6%).
• Odsutnost većine promjena u predjelu unutrašnjeg prstena vulve bila je statistički značajno češća kod pacijentica s normalnom vulvom. Vestibularne papile su nađene kod 11.1% pacijentica s normalnom vulvom.

Zaključak istraživanja je bio da se kolposkopske lezije u okviru vulvarnih dermatoza se javljaju predominantno u predjelu vulvarne kože, dakle u vanjskom i srednjem vulvarnom prstenu, ali i da je u kolposkopiranju vulve veoma važno je razlikovati specifične i nespecifične lezije, jer su specifične lezije vezane uz vulvarne dermatoze. Oštećena vulvarna kože i vulvodinija vjerojatno imaju isto podrijetlo, jer su oba stanja predominantni u unutrašnjem prstenu vulve i oba stanja karakteriziraju nespecifične kolposkopske lezije. Vulvodinija vjerojatno posljedica dubljeg oštećenja mukoze i snažnije aktivacijeperifernih živčanih završetaka. Karakteristične kolposkopske slike za vulvodiniju su pored eritema izvodnih kanala Bartolinovih žlijezda, glatkoća subklitoralnog romba, punktacije i papile u predjelu Hartove linije

Zaključci