Primjena botoksa u ginekologiji

Poremećaji zdjeličnog dna kod žena obuhvaćaju tegobe širokog raspona, kao što su kronična zdjelična bol, trajni vaginizam, vulvodinija i sindrom vulvarnog vestibulitisa (VVS).

Kronična zdjelična bol

Kronična zdjelična bol pogađa otprilike 15% žena u dobi od 18 do 50 godina. Odnosi se na svaku bol u području zdjelice koja traje šest mjeseci ili duže. Bol može biti ograničenog karaktera, locirana na jedno mjesto ili se javlja u cijelom području zdjelice. Nastaje kao simptom druge bolesti ili se javlja kao stanje samo po sebi. Među znakovima i simptomima ističu se jaka, stalna ili povremena bol, tupa ili oštra bolnost, pritisak ili grčevi duboko u zdjelici.

Bol se javlja neovisno o menstruaciji ili se radi o iznimno jakim menstrualnim bolovima, neovisno o spolnom odnosu ili samo za vrijeme spolnog odnosa ili za vrijeme obavljanje nužde. Kronična bol može poticati od ginekoloških problema, uključujući endometriozu, kroničnu upalnu bolest zdjelice, sindrom zdjelične kongestije, ostatak jajnika i fibroide. Ostale bolesti koje mogu uzrokovati bol u zdjelici uključuju sindrom iritabilnog kolonai intersticijski cistitis. Spazmi ili napetost mišića dna zdjelice mogu dovesti do ponavljajućih bolova u zdjelici.

Bol u zdjelici može biti pogoršana psihološkim čimbenicima (depresija ili seksualno zlostavljanje). U dijagnostičkom i terapijskom pristupu kroničnoj zdjeličnoj boli, početna anamneza i fizikalni pregled mogu suziti dijagnostičke mogućnosti, usmjeriti svaku naknadnu procjenu i isključiti zloćudnost ili veću sistemsku bolest. Ako početna dijagnostička obrada ne otkrije određeni uzrok, ograničena laboratorijska i ultrazvučna procjena obično će razjasniti dijagnozu, kao i isključiti ozbiljne bolesti i uvjeriti pacijenta. Pokazalo se da je mali broj terapijskih opcija koje pogoduju liječenju simptoma kronične zdjelične boli. Trenutno preferirani tretmani su uporaba hormonskih lijekova kao što su oralna progesteronska terapija ili GnRH agonista, laparoskopsko rješavanje priraslica, te multidisciplinarni pristup liječenju za pacijente bez posebne dijagnoze.

Terapeutska učinkovitost oralnih analgetika, kombiniranih tableta za oralnu kontracepciju, agonista hormona koji oslobađa gonadotropin, intramuskularni medroksiprogesteron, točka okidača, neuromodulacije i histerektomije ostaje manje jasna. Mnogi pacijenti s kroničnom zdjeličnom boli i dalje smatraju da je teško djelotvorno liječenje te stoga njihova kvaliteta života opada.

Vaginizam

Vaginizam se definira kao bolni grč nepoznatog podrijetla koji uključuje mišiće dna zdjelice oko vagine, koji sprječava spolni odnos, povezan s različitim stupnjem fobije prema spolnom odnosu ili bilo kojoj vrsti vaginalne penetracije (uključujući prste ili druge načine). Pojavnost vaginizma je oko 1% i često je povezana s poteškoćama u pražnjenju crijeva i mjehura. Vaginizam se klasificira kao primarni idiopatski ili sekundarni (stečeni) vaginizams kada se pojavi mjesecima ili godinama nakon prvog odnosa i slijedi druge bolesti poput lokalne upale. Prema Lamontovoj klasifikaciji vaginalni i okolni spazmi svrstani su u četiri stupnja intenziteta (I do IV).

Ponekad se fobija spolnog odnosa može teško razlikovati od vaginizma distoničnog tipa iako anamneza i ponašanje pacijenata, ginekološki pregled i neurofiziološka ispitivanja pomažu kliničarima u razlikovanju psihogenih oblika od distoničnog tipa vaginizma. Kod distoničnog vaginizma ispitivanje s EMG pokazuje hiperaktivnost u mirovanju i paradoksalnu aktivnost tijekom naprezanja i hiperekscitabilnost kasnog oligosinaptičkog refleksnog odgovora bulbokavernoznog mišića. Vaginizam ometa seksualni život: u najtežim slučajevima onemogućuje seks i vodeći je ženski uzrok nepotpunih brakova / veza. U najmanje teškim slučajevima pridonosi doživotnoj dispareuniji. Vaginizam dramatično utječe na socijalne i intimne odnose.

Ishodi liječenja razlikuju se ovisno o težini fobičnog stava i vaginalnog spazma. Doživotni vaginizam trenutno se liječi multimodalnim pristupom, uključujući psihoseksualnu terapiju (uz seksualno obrazovanje i bihevioralnu terapiju, čiji je cilj povećanje dobrovoljne kontrole mišića dna zdjelice i prihvaćanje progresivne dilatacije vagine), lijekove (antimikotike, anksiolitičke lijekove, antifobne antidepresive i GABA inhibitore), biofizičku terapiju (lokalni elektromiografski biofeedback) i kirurške intervencije poput himenotomije. Nijedan od ovih tretmana ne pomaže podskupini bolesnika s jakom hiperaktivnošću zdjeličnih mišića ili ozbiljnim fobičnim stavom.

Vulvodinija

Vulvodiniju karakterizira bol u vulvi, koja je opisana kao peckanje ili peckanje ili osjećaj sirovosti ili iritacije. Pojavnost vulvodinije je oko 15% u općoj populaciji. Bol može imati akutni početak i u većini slučajeva postaje kronična kada traje mjesecima do godinama. Lokalno i generalizirano smanjenje pragova taktilne i tlačne boli u bolesnica s vulvodinijom ukazuje na središnju komponentu osjetljivosti kao što se događa u alodiniji.

Vulvodinija može imati više uzroka, uključujući ciklični vulvovaginitis, sindrom vulvarnog vestibulitisa (VVS), esencijalnu vulvodiniju i vulvarne dermatoze. Trenutno liječenje vulvodinije uključuje antidepresive, flukonazol, kalcijev citrat, antikonvulzive, biofeedback, fizikalnu terapiju dna zdjelice i operativni zahvat.

Vulvarni vestibulitis je idiopatska bolest koja se sastoji od vulvarnog eritema i često izaziva bol tijekom snošaja (površni vaginizam), kao i vaginalni grč (vaginizam prema Lamontovoj klasifikaciji). VVS se trenutno smatra podskupom vulvodinije. Bolest može imati višestruke uzroke, uključujući biološke, psihoseksualne i relacijske čimbenike. Kao multisistemska bolest uključuje strukturu vulvarnog vestibula i imunološki, mišićni, krvožilni i živčani sustav, uključujući bolna vlakna i centre. Među patofiziološkim čimbenicima koji su najčešće odgovorni za povezivanje kronične upale i kronične boli je kronična upala, karakterizirana regulacijom mastocita i živčanih vlakana koja prenose bol. Iako infekcije ili specifični čimbenici mogu ponekad izazvati VVS koji omogućuje uspješno liječenje, VVS obično ostaje idiopatski. Prilagođeni tretman može uključivati oralne lijekove (antimikotička sredstva, miorelaksante, antidepresive i modulatore boli, poput amitriptilina, GABA inhibitora), lokalnu anestetičku blokadu živaca i kirurško liječenje, uključujući vestibulektomiju. Iako su rezultati liječenja od 3 do 75% bolesnika zadovoljavajući, neki se pacijenti žale na trajne simptome. Iako mnogi od ovih zdjeličnih sindroma uzrokuju bol ili nevolje, unatoč raznim medicinskim i kirurškim mogućnostima predloženim tijekom godina, mnogi pacijenti i dalje se neučinkovito liječe ili u najboljem slučaju prijavljuju samo neznatno poboljšanje.

Medicinska istraživanja o uporabi botoksa u liječenju kronične boli u ginekologiji

Alternativni ili dodatni, naizgled uspješan pristup liječenju žena koje pate od poremećaja zdjeličnog dna i bolova u genitalijama, prvi put uveden 1980-ih, koji i sada privlači sve veći interes, je botulinski neurotoksin (Botoks). Već je objavljeno da botoks poboljšava bol u različitim dijelovima tijela, kao što su vrat, glava i donji dio leđa. Postoji dobra medicinska dokumentacija o liječenju različitih spastičnih i bolnih stanja botoksom, kao što je liječenje poremećaja kretanja, spastičnost, autonomni poremećaji uključujući hiperhidrozu i disfunkcija gastrointestinalnog trakta.

Botoks je polipeptid koji inhibira vezivanje intracelularnih acetilkolinskih vezikula na staničnu membranu na presinaptičkoj razini. Ubrizgan u zahvaćene mišiće, botoks smanjuje mišićne grčeve i bol različitime mehanizmima djelovanja. Prvo, botoks smanjuje mišićnu aktivnost inducirajući presinaptički blok kolinergičnih sinapsi nakon čega slijedi mišićna kemodenervacija. Botoks potom inhibira gama motoričke završetke u mišićnom vretenu smanjujući tako Ia / II aferentne signale i mišićni ton bez utjecaja na mišićnu snagu (refleksna inhibicija). Osim toga ubrizgan u mišiće, botoks inducira izravne lokalne analgetske učinke vjerojatno blokirajući oslobađanje neurotransmiterske tvari P, glutamata i peptida povezanih s kalcitoninom.

Iako su u cijelosti raspravljeni središnji ili periferni mehanizmi, ili oba, temeljni postupci botoksa u smanjenju mišićnih grčeva i bolova, i dalje su sporni. U smanjenju grčeva u zdjeličnom dnu svi ovi mehanizmi vjerojatno djeluju usklađeno. Čini se da terapija botoksom za pacijente s poremećajima zdjeličnog dna i bolovima u genitalijama ima nekoliko prednosti u odnosu na prethodne tretmane. Tehnika je jednostavna, laka, nije dugotrajna i može se raditi ambulantno. Većina pacijenata dobro podnosi injekcije botoksa, a štetni učinci su rijetki i prolazni. Nedostatak je što su potrebne ponovne injekcije za održavanje stalnih koristi.

Bez obzira na relativno malo publikacija dostupnih do danas, trenutna medicinska literatura ukazuje da botoks učinkovito poboljšava sindrome kronične boli, vaginizam i vulvodiniju / VVS. Ohrabrujući preliminarni rezultati sugeriraju da je botoks učinkovito sredstvo za liječenje poremećaja zdjeličnog dna kao jedine terapije ili u multidisciplinarnom pristupu liječenju. Terapija botoksom zaslužuje rašireniju primjenu kod žena s poremećajima zdjeličnog dna i bolovima u genitalijama jer poboljšava simptome, poboljšava kvalitetu života i vjerojatno smanjuje socijalne troškove Botoksa.

Botoks u liječenju kronične zdjelične boli

Do sada su objavljene četiri studije koje opisuju upotrebu botoksa u liječenju sindroma kronične zdjelične boli. U jednom izvješću je opisano poboljšanje bolova u zdjelici i mišićni grčevi nakon ubrizgavanja 20-40 mU botoksa na dva mjesta u mišić levator ani. Mjesta injekcije su identifivirana pomoću elektromiografije koja je omogućila prepoznavanje pravog mišića za ubrizgavanje botoksa i promatranja hiperaktivnosti mišića.

Otvorena pilot studija provedena je kod 12 žena koje su patile od bolova u zdjelici i hipertoničnosti mišića. Nakon što je botoks (40 mU) ubrizgan obostrano u puborektalni i pubokokcigealni mišić, smanjili su se simptomi dispareunije i dismenoreje, procijenjeni pomoću vizualne analogne skale (VAS), te se povećala spolna aktivnost. Nemestrualna zdjelična bol i poteškoće kod defekacije nisu se značajno smanjili. Ti su rezultati ostali nepromijenjeni kada su Botoks ubrizgavani u raznim razrjeđenjima (10, 20 i 100 mU / ml). Daljnja procjena nakon 3 mjeseca otkrila je sljedeće štetne učinke: sindrom gripe (2 žene), blagu inkontinenciju (1 žena) i učestale vjetrove (2 žene).

Dvostruko slijepo, randomizirano, placebokontrolirano ispitivanje provedeno je kako bi se procijenilo je li botoks učinkovitiji od placeba u smanjenju boli i pritiska kod žena s kroničnom zdjeličnom boli. Sve sudionice imale su kroničnu bol u zdjelici duže od 2 godine. Skupina žena koje je primala botoks (80 IU ) ubrizganih u mišiće zdjeličnog dna uspoređena je s drugom skupinom žena koje su primale fiziološku otopinu. Nakon 2 tjedna dispareunija se značajno smanjila u obje skupine pacijentica, ali se bol neovisna o menstruaciji smanjila samo u skupini koja je primala botoks.U ovoj skupini je smanjen i tlak zdjeličnih mišića mjeren EMG.

Botoks u liječenju vaginizma

Injekcija botoksa u mišić levator ani pod elektromiografskom kontrolom pokazala je značajnu korist botoksa. Injekcije botoksa smanjile su vaginizam, normalizirale spolni odnos pacijentica, a ponovne injekcije svaka tri mjeseca održavale su ovaj učinak. Dobar učinak je pokazalo i ubrizgavanje botoksa u mišić bulbospongiozus. Nakon injekcije botoksa vaginizam se poboljšao, a spolni odnos normalizirao. Injekcije Botoksa djelovale su na izliječenje kod svih bolesnica s vaginizmom, bez komplikacija ili recidiva.

Otvorena studija provedena posljednjih godina pratila je 24 žene s vaginizmom trećeg do četvrtog stupnja koje su prethodno imale neuspješne tretmane. Postinjekcijski vaginalni pregled tjedan dana nakon botoksa, pokazao je poboljšanje vaginizma od 95,8%, pri čemu je 75% pacijentica postiglo zadovoljavajući odnos nakon prve injekcije. Blaga bolnost je postojala još uvijek kod 16,7% pacijentica.

Očito je da botoks poboljšava bol i snošaj kod vaginizma, a otvorena i kontrolirana ispitivanja dokazuju dugotrajnu korist kod svih bolesnika. Čini se da trajanje učinka ovisi o dozi, što je veća doza, veća je i korist. U oko 25% žena potrebne su periodične ponovne injekcije, a simptomi se nisu poboljšali kod svih pacijentica.

Botoks u liječenju vulvodinije

Općenito su rezultati medicinskih istraživanja sukladni u prikazivanju dobrobiti injekcija botoksa u poboljšanju vulvodinije. Injekcije botoksa vjerojatno ostvaruju najbolji ishod u bolesnica s vulvodinijom koje istodobno imaju vaginizam. Većina pacijenatica imala je periodičnu korist, pri čemu se injekcija botoksa ponavljala nakon 12-14 tjedana, dok su neke pacijentice imale trajnu korist.

Otvorena, pilot studija kod 19 žena s vestibulodinijom pokazala je značajno poboljšanje kvalitete života i uporabe drugih lijekova kod tih bolesnica. Injekcije botoksa su smanjile vulvodiniju, ovisno o dozi, a što je doza botoksa bila veća, učinak je trajao dulje. Korist je trajala 14 tjedana, a niti jedna pacijentica nije prijavila štetne učinke.

Otvorena studija kod sedam žena s genitalnim bolovima otpornim na konvencionalno liječenje bolova potvrdila je potpuno izlječenje vulvodinije nakon injekcije botoksa ubrigane u vestibul, levator ani ili perineum. Pri tome je kod pet pacijentica botoks trebalo ponoviti dva tjedna kasnije još dva puta, a kod ostale dvije pacijentice je bila potrebna samo jedna reinjekcija. Niti jedna od pacijentica nije izvijestila o štetnim učincima. Subjektivni rezultat boli poboljšao se s 8,3 na 1,4, a niti jedna pacijentica nije imala ponavljajuću genitalnu bol tijekom praćenja od 4 do 24 mjeseca (prosječno 11,6 mjeseci). U toj studiji botoks je izazvao trajno poboljšanje vulvodinije.

dr. Vesna Harni