Preporučena terapija za gljivične infekcije u trudnoći

Vaginalna kandidijaza, uobičajeno nazvana "gljivičnom infekcijom", je relativno česta u trudnoći, sa procijenjenom učestalosti od 10% -75%. Obično se manifestira svrbežom vulve, peckanjem, boli i iritacijom, te povremenim dizuričnim smetnjama.

Trudnoća uzrokuje povećanje razine progesterona i estrogena. Progesteron suprimira sposobnost neutrofila u borbi protiv Candide, a estrogen narušava integritet vaginalnih epitelnih stanica protiv patogena kao što je Candida i smanjuje razinu imunoglobulina u vaginalnom iscjetku. Ovi problemi se nastavljaju tijekom trudnoće, te dopuštaju učestale recidive infekcije.

Liječenje je usmjereno na ublažavanje simptoma. Najčešće se preporučuje lokalno liječenje preparatima imidazola. Iako su i mikonazol i klotrimazol su dostupni bez recepta, trudne pacijentice ne bi se smjele same liječiti, te trebaju koristiti ove proizvode isključivo po uputi zdravstvenih djelatnika.

Mikonazol je klasificiran od strane US Food and Drug Administration (FDA) u kategoriju C rizika za trudnoću. Međutim, lokalna vaginalna formulacija postiže minimalnu sistemsku apsorpciju. U kliničkim ispitivanjima koja su uključivala trudnice u prvom tromjesečju trudnoće, nije pokazana štetnost lijeka na majci ili fetusu.

Vaginalni pripravci klotrimazola su klasificirani u kategoriju B rizika za trudnoću. Studije u drugom i trećem tromjesečju trudnoće nisu pokazale negativne ishode za majku ili fetus. Podaci su neadekvatni za kategorizaciju rizika u prvom tromjesečju.

Vaginalnu kandidijazu je teže iskorijeniti tijekom trudnoće, te se preporučuje produžiti trajanje tretmana na raspon od 7 do 14 dana. Različite formulacije i doze vaginalnog imidazola koje su na raspolaganju utječu na trajanje terapije pacijentica izvan trudnoće. Međutim, za vrijeme trudnoće, trebalo bi koristiti samo oblike koji su dozirani za planirano prolongirano trajanje terapije.

Odgovarajuće formulacije mikonazola uključuju vaginalni supozitorij od 100 mg ili 2% vaginalnu kremu koji se primijenjuju 7 dana terapije. 2% vaginalnu kremu klotrimazola treba koristiti kroz 7 dana. Rekurentne infekcije treba liječiti 14 dana.

Podaci o djelovanju drugih lokalnih antifungalnih sredstava u trudnoći su ograničeni, što mikonazol i klotrimazol čini lijekovima izbora za lokalno liječenje kandidijaze.

S obzirom na njegovu jednostavnost uporabe i izvrsnu učinkovitost, oralni flukonazol se često koristi za liječenje vaginalne kandidijaze u pacijentica izvan trudnoće. Međutim, korištenje flukonazola u trudnoći je kontroverzno.

Podaci kod životinja ukazuju na to da su visoke doze flukonazola povezane s kraniofacijalnim malformacijama. Analiza 1079 žena iz Sjeverne Danske sa živorođenim ili mrtvorođenim plodom nakon 20. tjedna trudnoće nije pronašla povezanost između kratkoročne uporabe oralnog flukonazola u prvom tromjesečju i kongenitalnih malformacija. Međutim, rezultati značajno veće kohorte iz Danske sugeriraju da trudnice koje uzimaju čak i male doze flukonazola imaju 48% veći rizik za spontani pobačaj od onih koje nisu izložene flukonazolu. Žene koje su primile flukonazol imale su 62% veći rizik za spontani pobačaj od žena izloženih lokalnim azolima. Ova studija potaknula je FDA da ubrza izdavanje sigurnosnog upozorenja za propisivanje oralnog flukonazola tijekom trudnoće.

Ukratko, liječenje vaginalne kandidijaze u trudnoći treba provoditi samo pod kontrolom liječnika. Lokalni imidazoli (mikonazol i klotrimazol) imaju najveći broj dokaza u pogledu sigurnosti i za majku i za fetus tijekom trudnoće. Zbog fizioloških promjena koje se javljaju tijekom trudnoće, a koje kompromitiraju obranu domaćina protiv Candide, liječenje treba nastaviti ukupno 7 do 14 dana.

Iako se prethodno flukonazol smatrao sigurnim u dozama koje se koriste za liječenje vaginalne kandidijaze, nedavno objavljeni podaci ukazuju na značajno veću učestalost pobačaja kod trudnica koji su primile oralni flukonazol za liječenje vaginalne kandidijaze u usporedbi s neliječenim trudnicama ili onih liječenih sa lokalnim preparatima imidazola. Na temelju gore navedenih podataka, bilo bi pametno da se, ako je ikako moguće, izbjegne primjena flukonazola za vrijeme trudnoće.

References
1. Malgaard-Nielsen D, Svanstrom H, Melbye M, Hvlid A, Paternak B. Association between use of oral fluconazole during pregnancy and risk of spontaneous abortion and stillbirth. JAMA. 2016;315:58-67. Abstract
2. Aslam M, Hafeez R, Ijaz S, Thair M. Vulvovaginal candidiasis in pregnancy. Biomedica. 2008;24:54-56.
3. Sobel JD. Candida vulvovaginitis. UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/candida-vulvovaginitis Accessed May 9, 2016.
4. Czeizel AE, Kazy Z, Puhó E. Population-based case-control teratologic study of topical miconazole. Congenit Anom (Kyoto). 2004;44:41-45. Abstract
5. Czeizel AE, Puhó EH, Kazy Z. The use of data set of the Hungarian case-control surveillance of congenital abnormalities for evaluation of birth outcomes beyond birth defects. Cent Eur J Public Health. 2007;15:147-153. Abstract
6. Menegola E, Broccia ML, Di Renzo F, Giavini E. Antifungal triazoles induce malformations in vitro. Reprod Toxicol. 2011;15:421-427.
7. Norgaard M, Pederson L, Gislum M, et al. Maternal use of fluconazole and risk of congenital malformations: a Danish population-based cohort study. J Antimicrob Chemother. 2008;62:172-176. Abstract
8. Fluconazole (Diflucan): Drug Safety Communication—FDA evaluating study examining use of oral fluconazole (Diflucan) in pregnancy. http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm497656.htm Accessed May 9, 2016.

Poliklinika Harni