Invazivna prenatalna dijagnostika

Prenatalna dijagnostika obuhvaća dijagnostičke metode kojima se dokazuju ili isključuju kromosomske anomalije, veliki broj urođenih metaboličkih poremećaja i nasljednih bolesti vezanih uz X-kromosom, rascjepi kralješnice (spina bifida) i niz drugih morfoloških abnormalnosti fetusa. Urođene anomalije javljaju se kod 3 - 5% sve novorođenčadi. Nastaju kao posljedica komplikacija tijekom trudnoće (primjerice zbog intrauterine infekcije) ili za vrijeme porođaja, odnosno kao posljedica kromosomskih abnormalnosti. Pri tome u pitanju može biti poremećaj jednog jedinog gena ili više gena i/ili čimbenika okoliša (multifaktorijalni događaj). Najveći broj urođenih poremećaja nastaje neovisno o starosti roditelja. Tek kada su u pitanju kromosomske anomalije, npr. trisomija 21 - Downov sindrom, s majčinom starošću raste rizik pojave oboljenja.

Ukupni se rizik spontanog javljanja trisomije 21 procjenjuje na 1:650 do 1:700 porođaja. Pri tome ova učestalost veoma varira i ovisno o godinama majke oscilira između 1:40 i 1:2,000. Tako trudnica u dobi od 31 godinu ima rizik nastanka Downovog sindroma procijenjen na 1:800, dok ovaj rizik u dobi od 35 godina iznosi 1:400. Upravo iz ovog razloga se amniocenteza i kromosomska analiza u mnogim zemljama savjetuju trudnicama već nakon 35 godine života. Vrlo rijetko, s porastom starosti oca (nakon 42. godine života) uočavaju se točkaste mutacije (promjene jediničnih gena).

Najznačajniji neinvazivni testovi koji se koristi u okviru prenatalne dijagnostike su kombinirani probir / combined test, inauguriran od strane Fetal Medicine Foundation, London, i u novije vrijeme NIPT - neinvazivni prenatalni testovi. 

Kombinirani probir se temelji na kombinaciji ultrazvučnog probira - određivanja ultrazvučnih biljega, prije svega debljine nuhalnog nabora i istodobnog određivanja biokemijskih biljega - PAPP-A i slobodne podjedinice ßhCG, temeljem čega se procjenjuje rizik za nastanak Downovog sindroma u aktualnoj trudnoći. Prema rezultatu kombiniranog probira trudnice se svrstavaju u skupinu s niskim, umjerenim i visokim rizikom. Podjela rizika znači slijedeće: iz skupine s visokim rizikom rodit će se 80% sve djece s trisomijom 21 (T21), iz skupine sa srednjim rizikom rodit će se 15% sve djece s T21 i iz skupine s niskim rizikom rodit će se 5% od sve djece s T21. Otuda se svim trudnicama koje spadaju u skupinu s visokim rizikom (rizik >1:100) savjetuje kariotipizacija - biopsija korionskih resica (CVS) ili punkcija plodne vode (amniocenteza) i određivanje fetalnog kariotipa, odnosno broja i izgleda kromosoma bebe. Kariotipizacija se savjetuje i svim trudnicama iz skupine s umjerenim rizikom (rizik kombiniranog probira između 1:51 i 1:1.000 kod kojih je neki od ultrazvučnih biljega pozitivan: aplazija nosne kosti, fronto-maksilarni kut lica > 85°, negativan a-val u krivulji doplerskog protoka kroz ductus venosus ili pozitivna trikuspidalna regurgitacija.

Neinvazivni prenatalni testovi – NIPT otkrivaju slobodne fetalne stanice iz uzorka majčine krvi i sekvenciraju fetalnu DNA – nasljedni fetalni kromosomski materijal, iz kojeg se s visokom pouzdanošću detektiraju Downov sindrom (trisomija 21) i ostale fetalne genetske anomalije u razdoblju između 10.-20. tjedna trudnoće. Rezultati aktualnih prospektivnih istraživanja pokazali su da analiza fetalne DNA iz majčine krvi može detektirati više od 99% sindroma Down s lažno pozitivnim rezultatima manje od 0,1%, pa je učestalost lažno pozitivnih rezultata kada se koristi NIPT manja u odnosu na kombinirani probir zbog čega je ova metoda bolja od svih dosadašnjih metoda probira. Uporaba neinvazivnih prenatalnih DNA testova u smislu sekundarnog probira nakon konvencionalnih prenatalnih testova (kombinirani ultrazvučni i biokemijski probir) mogla bi smanjiti broj amniocenteza za više od 90%, smanjujući broj spontanih pobačaja i fetalni gubitak, uz poboljšanje odnosa izmedu broja otkrivenih slučajeva Downovog sindroma u odnosu na broj amniocenteza.

Sekundarni prenatalni probir na kromosomopatije NIPT testiranjem zadržava prednosti kombiniranog probira uz istodobni porast detekcije trisomije i smanjenja stope invazivnog testiranja. Druga velika prednost neinvazivnih prenatalnih testove je što u interpretaciji rezultata kod NIPT testiranja postoji ili veoma visok ili veoma nizak rizik, pa je roditeljima lakše odlučiti za invazivnu dijagnostiku.

Invazivni prenatalni testovi

Invazivni prenatalni testovi predstavlju testove koji omogućuju kromosomsku analizu embrija ili fetusa. Kako bi se ovi testovi proveli potrebno je učiniti invazivni zahvat kojim se dobiju stanice fetusa. Pretrage kojima se može dobiti materijal pogodan za kariotipizaciju su biopsija korionskih resica koju je moguće učiniti između 11. - 14. tjedna trudnoće i amniocenteza koja se radi između 16. - 18. tjedna trudnoće.

Invazivne metode primjenjuju se u slučaju nalaza povišenog rizika za kromosomopatije kombiniranim probirom ili NIPT testiranjem, poglavito kod visokog rizika za Downov, Edwardsov i Patauov sindrom, s ciljem postavljanja konačne dijagnoze. Uputno je sve invazivne metode prenatalne dijagnostike obavljati tek nakon genetičkog savjetovanja kada se trudnica mora upozoriti na moguće rizike ovih zahvata: krvarenje, infekciju i mogućnost spontanog pobačaja čiji rizik se procjenjuje na 1%, kako za biopsiju korionskih resica koja se izvodi u 1. tromjesečju, tako i za amniocentezu koja se izvodi u 2. tromjesečju.

Povreda embrija odnosno fetusa kod ovih zahvata se praktički više ne viđa, posebice zbog spoznaja da se biopsija korionskih resica ne smije vršiti prije 9. tjedna trudnoće, niti amniocenteza prije 14. tjedna trudnoće. Invazivna prenatalna dijagnostika ima svoje mjesto u antenatalnoj skrbi trudnice samo i ukoliko rizik kromosomopatije nadilazi rizik komplikacija samog zahvata.

Kod amniocenteze se dodatno iz plodove vode mogu određivati razina AFP i enzima acetilkolinesteraze koji mogu upućivati na rascjepe neuralne cijevi, prije svega kralježnice (spina bifida).
 

Indikacije za kariotipizaciju:

• starost majke > 35, odnosno 37 godina (relativna indikacija)
• starost oca > 42 ( 45) godina (relativna indikacija)
• kromosomopatije u obitelji
• abnormalnosti kromosoma kod prethodno rođenog djeteta ili kod roditelja
• prethodno rođena djeca s višestrukim malformacijama
• abnormalnosti otkrivene ultrazvukom
• pozitivan rezultat kombiniranog probira i
• druge indikacije.

Biopsija korionskih resica

Biopsija korionskih resica najstarija je invazivna metoda prenatalne dijagnostike koja se primjenjuje između 11. i 14. tjedna trudnoće. Kod ovog postupka se tankim kateterom unesenim u maternicu kroz rodnicu (transcervikalni pristup) ili preko trbuha (transabdominalni put) uz ultrazvučno navođenje aspirira dio posteljičnog tkiva (korion) za kromosomsku analizu.

Korionske resice su prstoliki izdanci posteljičnog tkiva koji su genetski identični fetusu, a razvijaju se veoma rano u trudnoći, tako da je njihova analiza moguća prije analize plodne vode. Kultivacijom korionskih stanica metodom direktne kariotipizacije, iz dobivenog tkiva nalaz se dobiva za svega tri dana. Ovom metodom se izvrsno dijagnosticiraju i nasljedne metaboličke greške - nedostatak ili nedovoljna funkcija nekih enzima.

Tipični poremećaji koji se mogu ovom metodom dijagnosticirati su cistična fibroza, hemofilija, talasemija i druge hemoglobinopatije, Huntingtonova koreja i mišićne distrofije. Većina ovih analiza obavlja se i za naše trudnice u velikim svjetskim centrima kao što su Oxford, Milano i Amsterdam gdje se šalju uzorci korionskih resica.

Ipak, primarni cilj biopsije korionskih resica ostaje određivanje kariotipa i prepoznavanje kromosomske abnormalnosti u vrlo ranoj fazi trudnoće, kako bi roditelji imali dovoljno vremena emocionalno se pripremiti za rođenje oštećenog djeteta ili prekid trudnoće.

Amniocenteza

Amniocenteza je zahvat kojim se iglom pod kontrolom ultrazvučne sonde, kroz trbuh majke ulazi u maternicu i aspirira plodna voda za daljnju analizu. Prije same punkcije vrši se detaljan ultrazvučni pregled, prilikom kojeg se određuje položaj bebe, kao i posteljice kako bi se izbjegla nepreciznost zahvata, ali i ozljeđivanje fetusa.

Plodna voda je tekućina u kojoj se nalazi fetus, pa prema tome sadrži odljuštene stanice kože i organa fetusa. Za pretrage fetalnih stanica potrebno je oko 15 - 20 ml plodne vode, a kultivacija fetalnih stanica i kariotipizacija (pregled fetalnih kromosoma) traje oko 3 tjedna. Novije tehnike (FISH) omogućuju dobivanje rezultata za svega nekoliko dana.

Amniocenteza omogućuje ne samo određivanje broja i izgleda kromosoma, kao i određivanje fetalnog spola već je i pretraga koja se koristi kod nekih drugih specijalnih pitanja u trudnoći, osobito kod određivanja zrelosti djeteta ili količine bilirubina u plodnoj vodi kod Rh nepodudarnosti. Slično amniocentezi, izvode se kordocenteza, punkcija umbilikalne (pupčane) vene i kardiocenteza, uzimanje krvi iz lijeve klijetke fetalnog srca. Kod kordocenteze punktira se pupkovina najmanje 1 cm od mjesta na kojem se pupčana vrpca odvaja od posteljice te aspirira mala količina krvi iz pupčane vene.

Ovi izuzetno zahtjevni postupci prakticiraju se samo kod specijalnih pitanja u trudnoći kao što su nasljedne hemoglobinopatije, fetalne infekcije, intrauterina transfuzija krvi kod fetalne anemija, imunološke bolesti, a kod nasljednih bolesti samo ako ne uspije kultura plodne vode, odnosno kod mozaicizma.

Rizici kod ovih zahvata obuhvaćaju spontani pobačaj, prijevremeni porođaj, krvarenje i infekcije, a javljaju se u 1 - 2% punkcija.
 

dr. Vesna Harni