CTG - Kardiotokografija

Fiziološke osnove frekvencije srca fetusa

Fiziološki razvoj srca fetusa tijekom gestacije utječe na obrasce srčanog ritma fetusa (FHR). Promjene FHR rezultat su trenutne autonomne modulacije koja reagira na mnoge čimbenike, uključujući utjecaj kemoreceptora, utjecaj baroreceptora, aktivnosti središnjeg živčanog sustava (npr. uzbuđenje, san), kateholamine i volumen krvi.

Utjecaj gestacijske dobi na brzinu otkucaja fetusa

Vegetativni živčani sustav - parasimpatički i simpatički živčani odjeljak imaju progresivno veći utjecaj na FHR kako napreduje gestacijska dob. Parasimpatička inervacija srca posredovana je prije svega živcem vagusom koji utječe na sinoatrijske (SA) i atrioventrikularne (AV) čvorove. Parasimpatička stimulacija usporava FHR, a blokada parasimpatolitičkim lijekovima (npr. atropinom) povećava FHR. Simpatička stimulacija srca povećava FHR, a blokada simpatičke aktivnosti usporava FHR. S napredovanjem gestacijske dobi, sazrijevanje parasimpatičkog sustava uzrokuje usporavanje početnog pulsa, ali obično ne ispod normalnog raspona od 110 do 160 otkucaja u minuti. Sazrijevanje simpatičkog sustava uzrokuje porast u frekvenciji i amplitudi akceleracije FHR. Na primjer, 50 posto normalnih fetusa pokazuje akceleracije prilikom pokreta ploda u dobi od 24 tjedna, dok više od 95 posto pokazuje akceleracije od 30 tjedana gestacije. Prije 32 tjedna, akceleracije se mogu povećati za samo 10 otkucaja u minuti iznad osnovne vrijednosti i najviše 10 sekundi, dok će kasnije u trudnoći akceleracije biti od 15 otkucaja u minuti iznad osnovne vrijednosti i trajanja do 15 sekundi.

Kardiovaskularni odgovor na hipoksemiju

Fetalna oksigenacija ovisi o adekvatnom prijenosu kisika iz okoliša u tkiva fetusa. Kisik se prenosi iz okoliša u tkiva fetusa majčinom i fetalnom krvlju kroz put koji uključuje majčina pluća, srce, krvožilje i maternicu te posteljicu i pupčanu vrpcu. Fetalna hipoksemija, obično izražena kao parcijalni tlak kisika otopljenog u krvi, ili pO2, može biti rezultat prekida prijenosa kisika iz okoliša u tkivo fetusa u bilo kojem trenutku na tom putu.

Odgovor FHR na hipoksemiju ovisi o uzroku:

• Prolazna fetalna hipoksemija povezana s kontrakcijama maternice može uzrokovati kasne deceleracije. Stimulacija kemoreceptora u fetalnim karotidnim arterijama i aortnom luku dovodi do refleksne vazokonstrikcije krvnih žila u nevitalnim perifernim područjima, tako da je veći protok krvi dostupan vitalnim organima (npr. nadbubrežne žlijezde, srce, mozak). Vazokonstrikcija uzrokuje povišen fetalni krvni tlak i, zauzvrat, stimulaciju baroreceptora u fetalnim karotidnim arterijama i aortnom luku, što rezultira vaginalno posredovanim usporavanjem FHR ubrzo nakon početka kontrakcije.
• Prolazna fetalna hipoksemija zbog kompresije pupkovine može rezultirati varijabilnim deceleracijama. Ako kompresija pupkovine prvo smanji protok krvi u umbilikalnoj veni, može doći do hipovolemije i prolaznog refleksnog ubrzanja FHR, ali arterijska kompresija povećava krvni tlak, što dovodi do vagalno posredovanog usporavanja FHR dok se kompresija pupkovine ne riješi.
• Akutni prekid fetalne oksigenacije na nivou majčinog pluća (npr. majčina hipoksemija), majčino srce (npr. akutno smanjenje srčanog izlaza), majčina vaskulatura (npr. majčinska hipotenzija), maternica (npr. tetanička kontrakcija, ruptura maternice), placenta (npr. abrupcija) ili pupčana vrpca (npr. prolaps) mogu prouzrokovati dugotrajne deceleracije.

Za usporedbu, rane deceleracije nisu uzrokovane hipoksemijom fetusa i nisu povezana s štetnim ishodom. Nastaju kompresijom glave fetusa, što povećava intrakranijalni tlak, što rezultira refleksnim usporavanjem FHR.

Uređaji

Oprema 

Elektronski fetalni monitori koriste se za neprekidno snimanje otkucaja srca fetusa (FHR) u grafičkom obliku. U većini vanjskih FHR sustava za praćenje, FHR se mjeri fokusiranjem ultrazvučne zrake na fetusno srce s malim Doppler ultrazvučnim uređajem postavljenim na majčin trbuh. Monitor tumači Doppler signale koji odražavaju srčano gibanje. Analizira se složeni generirani val, a vrhunac se koristi za proračun. Tada interno računalo izračunava FHR prosjekom nekoliko uzastopnih frekvencija od vrha do vrha kako bi se artefakt sveo na najmanju moguću mjeru. Ovaj postupak naziva se "autokorelacija". Nastaje valni oblik FHR koji je vrlo sličan onome izvedenom iz fetalnog elektrokardiograma (EKG).

Novija generacija fetalnih monitora izračunava FHR, FHR varijabilnost i fetalne QT intervale iz podataka dobivenih iz više elektroda smještenih na majčinom trbuhu. EKG signal majke i ambijentalni šum filtriraju se algoritmima koje rade mikroprocesori. Ovaj softver osigurava neinvazivni fetalni EKG za koje se pretpostavlja da je točan kao i informacije dobivene od elektrode smještene na tjemenu fetusa. Koristan je kod pretilih žena u kojima je kontinuirano doplersko ultrazvučno praćenje tehnički teško izvedivo i ne osigurava odgovarajući kvalitetni FHR zapis za interpretaciju.

Antepartalni nadzor pomoću srčane frekvencije fetusa

Test bez opterećenja / NST - non-stress test i test pod opterećenjem / CST - contraction stress test, koriste se za praćenje otkucaja srca ploda (FHR) za vrijeme trudnoće. Randomizirane studije nisu našle uvjerljive dokaze da uporaba NST i CST dovodi do smanjenja mortaliteta fetusa ili neuroloških oštećenja. Ipak, primjena NST ili CST u trudnoći, za koje se smatra da imaju visoki rizik za štetne događaje po plod, uobičajena je porodnička praksa širom svijeta, a temelji se na posrednim dokazima i dugogodišnjoj praksi.
 

Indikacije

Cilj testiranja prije porođaja je spriječiti smrt ili oštećenje fetusa. Antepartalno  praćenje frekvencije srca fetusa provodi se u trudnoćama za koje se smatra da imaju povećan rizik od hipoksične ozljede ili smrti fetusa. Primjeri uključuju trudnoće koje su komplicirane majčinim stanjima povezanim s disfunkcijom posteljice ili slabom uteroplacentnom perfuzijom. Neka stanja fetusa povezana su i s povećanim rizikom od hipoksične ozljede ili smrti fetusa.
 

Učinkovitost testa 

Uporaba testova bez i s opterećenjem postala je široko rasprostranjena ranih osamdesetih godina kada je jedna studija izvijestila o stopi mrtvorođenosti (korigirana u odnosu na smrtonosne kongenitalne anomalije i nepredvidive uzroke smrti) nakon što su reaktivni i nereaktivni NST bili 1.9 i 26 na 1,000 rođenih. Stopa mrtvorođenosti nakon negativnog testa pod opterećenjem, reaktivnog pozitivnog CST ili nereaktivnog pozitivnog CST bila je 0.3, 0. odnosno 88 na 1,000 rođenih. Ovi nalazi podržavaju upotrebu ovih testova za detektiranje fetusa koji bi mogli imati koristi od ranijeg porođaja.
 

Izbor testa 

Ne postoje dokazi iz randomiziranih studija na kojima bi se temeljila preporuka za uporabu testa pod opterećenjem u odnosu na test bez opterećenja za nadzor fetusa tijekom trudnoće. Iako neke studije sugeriraju da test pod opterećenjem predviđa nepovoljniji ishod od non-stress testa, druge nisu pokazale nikakvo poboljšanje u predviđanju perinatalnog morbiditeta u usporedbi s NST-om, čak i kad se oba testa kombiniraju. Međutim, test pod opterećenjem je manje prikladan za obavljanje od non-stress testa, jer zahtijeva ili intravensku liniju za infuziju razrijeđene otopine oksitocina ili stimulaciju bradavica i iziskuje više vremena. Ima i neke relativne kontraindikacije.
 

Vrijeme i učestalost 

Non-stress test i test pod opterećenjem se koriste u gestacijskoj dobi za koju se vjeruje da je plod pod povećanim rizikom od smrti u periodu gestacijske dobi kada porođaj nadmašuje korist u odnosu na rizik od ranog porođaja. Za NST, fetalna neurološka zrelost trebala bi biti dovoljna da omogući akceleracije FHR (obično ne ranije od 26 do 28 tjedana).

Ne postoje kvalitetni dokazi koji bi definirali optimalnu učestalost testiranja. Testiranje se provodi periodično (obično jednom tjedno ili dva puta tjedno za neke rizične uvjete) sve dok postoji indikacija za testiranje, ali kod pogoršanja stanja majke ili fetusa potrebna je ponovna procjena, unatoč nedavnim normalnim rezultatima testiranja. Pogoršanje stanja majke ili fetusa zahtijeva ponovnu procjenu unatoč nedavnim normalnim rezultatima ispitivanja. Iako obrazac akceleracija, umjerena varijabilnost i bez značajnih deceleracija tijekom non-stress testa i testa pod opterećenjem pouzdano negiraju trajna hipoksična oštećenja tijekom testiranja, to ne isključuje takva oštećenja u budućnosti, posebno ako postoje značajne promjene u kliničkoj okolini tijekom vremena.
 

Vođenje trudnoće s normalnim ili abnormalnim rezultatima testiranja 

Abnormalni rezultati testiranja obično iziskuju dodatna ispitivanja drugačijim testovima, s obzirom na visoku stopu lažno pozitivnih rezultata. Također se mora uzeti u obzir i klinička situacija. Ako privremeno majčino stanje može biti rezultat abnormalnih rezultata ispitivanja, brzo liječenje stanja majke također može poboljšati fetalnu oksigenaciju i dovesti do normalnog rezultata testiranja nakon naknadnog ispitivanja .

Izvor: UpToDate