Spolno prenosive bolesti u trudnoći

Trudnoća je razdoblje koje veoma pogoduje razvitku spolno prenosivih bolesti zbog specifičnih promjena ne samo u genitalnom, već i u imunološkom sustavu. Kako je fetus doslovno polutransplantat i pola njegovih gena potječu od oca, majčin organizam stvara zaštitna protutijela na paternalne antigene posteljice, te se smanjuje funkcija citotoksičnih T limfocita. Uz to, često je promijenjena biološka flora u porođajnom kanalu, što sve skupa pridonosi povećanom riziku od svih infekcija.

Spolno prenosive bolesti mogu zakomplicirati trudnoću i ostaviti ozbiljne posljedice na trudnicu i fetus. Neki od tih problema otkrivaju se tijekom trudnoćue, drugi se dijagnosticiraju po rođenju, ali će neki ostati skriveni mjesecima ili godinama. Pored toga, dobro je poznato da spolno prenosive infekcije olakšavaju nastanak HIV-a, jer oštećuje kožu i sluznicu genitalnog trakta te olakšavaju unos virusa u organizam. Većina tih problema može se spriječiti redovitim antenatalnim pregledima u trudnoći. Ovi pregledi obuhvaćaju cervikalne briseve i testove za spolno prenosive bolesti već u ranoj trudnoći, koji se onda po potrebi ponavljaju tijekom trudnoće.

Bakterijska vaginoza i trudnoća

Sve trudnice sa simptomatskom bakterijskom vaginozom zahtijevaju liječenje, zbog niza neželjenih ishoda trudnoće poput prijevremenog prsnuća plodovih ovoja, korioamnionitisa, prijevremenih trudova i poroda, postporođajnog endometritisa i infekcija rane nakon carskog reza. Neki autori preferiraju sistemsku terapiju u odnosu na lokalno liječenje zbog učinka na subkliničke infekcije gornjeg genitalnog sustava. U liječenju se primjenjuju metronidazol (3x250 mg tijekom 7 dana) i klindamicin (2x300 mg tijekom 7 dana).

Sistemsko je liječenje bakterijske vaginoze kod asimptomatskih žena koje imaju povišen rizik za prijevremeni porod u nekoliko randomiziranih kontroliranih studija smanjilo rizik od prijevremenog poroda, pa se u ovih trudnica preporučuje ponavljanje testa mjesec dana nakon provedene terapije. Nije jasno smanjuje li liječenje bakterijske vaginoze učestalost neželjenih ishoda trudnoće u asimptomatskih trudnica s niskim rizikom za prijevremeni porod.

Gonoreja u trudnoći

Gonoreja je bakterijska infekcija uzrokovana Neisseriom gonorrhoeae. Godišnje se u SAD dijagnosticira u oko 13,000 trudnica. Najčešće ju prati klamidijska infekcija od koje u SAD oboli oko 100,000 trudnica svake godine. Ukoliko se ne liječe, dovode do spontanog pobačaja, uzrokuju kontrakcije maternice i prijevremeni porođaj, infekcije fetusa i neonatusa.

CDC preporučuje probir svih trudnica na klamidiju, te probir na gonoreju za žene koje su pod rizikom, a ponavljanje brisa u 3. trimestru za žene dobi 25 godina ili manje i u onih koje su pod rizikom. Budući da su žene koje su inficirane najserijom obično istovremeno inficirane i klamidijom, preporučuje se ženama koje dobivaju terapiju protiv gonoreje, liječiti i klamidijsku infekciju.

Preporučeno liječenje trudnica s nekompliciranom gonorejom je jedna doza ceftriaksona 250 mg intramuskularno ili cefiksima 400 mg oralno, u kombinaciji s azitromicinom 1 g na usta u jednoj dozi. Trudnice oboljele od gonokokne infekcije ne bi trebalo liječiti kinolonima ili tetraciklinima. Ako trudnice ne podnose cefalosporine, može se primijeniti jednokratna doza od 2 g spektinomicina intramuskularno. U slučaju prateće infekcije klamidijom trahomatis, u terapiji se dodaje azitromicin ili amoksicilin. Kontrolno testiranje treba napraviti 3 tjedna nakon završene terapije.

Klamidijska infekcija u trudnoći

Klamidijska infekcija u trudnoći se liječi jednokratnom dozom azitromicina od 1 g ili primjenom amoksicilina 3x500 mg tijekom 7 dana. Doksiciklin, ofloksacin i levofloksacin su kontraindicirani u trudnoći, dok se eritromicin može primjenjivati, ali su vrlo česte gastrointeestinalne tegobe. Ponavljanje testiranja 3 tjedna nakon završetka terapije preporučuje se svim trudnicama kako bi se osigurao terapijski učinak.

Trihomonas vaginalis

Trihomonijaza u trudnoći je povezana s nepovoljnim ishodima poput prijevremenog prsnuća plodovih ovoja, prijevremenog poroda i niske porođajne težine. Paradoksalno, medicinska istraživanja nisu potvrdila smanjenje perinatalnog morbiditeta uporabom lijeka metronidazola u liječenju trihomonijaze. Liječenjem trihomonijaze u trudnoći liječe se simptomi kod majke i sprječavaju respiratorna ili genitalna infekcije kod novorođenčeta. Terapija uključuje jednokratnu primjenu 2 g metronidazola. Lijek se nalazi u skupini B i do sada nema dokaza o njegovom teratogenom ili mutagenom učinku. S druge strane, tijekom dojenja se uporaba metronidazola ne preporučuje, tj. dojenje se može nastaviti tek 12-24 sata nakon zadnje doze.

Preporučeni testovi probira na spolne bolesti u trudnoći

Centar za prevenciju i kontrolu bolesti / CDC – Centers for Disease Control and Prevention,Ministarstva zdravsva SAD-a izdao je 2006. godine smjernice za liječenje spolno prenosivih bolesti, posebno poglavlje odnosi se na trudnoću, pri čemu su navedene preporuke o probiru trudnica na određene spolno prenosive bolesti. Ove preporuke se dijelom razlikuju od preporuka u RH koje osigurava naše zdravstveno osiguranje.

HIV

Zbog rasprostranjenosti HIV infekcije u SAD-u, svim trudnicama se preporučuje testiranje na HIV u što ranijoj fazi trudnoće, čak i kod žena koje su na ranijim testiranjima bile negativne. Testiranje se preporučuje zbog mogućnosti pravovremenog početka liječenja trudnice, ali i činjenice da antiretrovirusno liječnje u trudnoći smanjuje rizik od vertikalne transmisije bolesti. Za osobe sa visokim rizikom za HIV infekciju / intravenske ovisnice, istodobna infekcija drugim spolnoprenosivim bolestima, osobe s više seksualnih partnera i osobe čiji je partner HIV pozitivan, preporučeno je ponovno testiranje u trećem trimestru. Svakoj rodilji s nepoznatim HIV statusom preporučuje se učiniti brzi HIV test, te u slučaju pozitivnog nalaza uvesti antiretrovirusnu profilaksu bez čekanja rezultata testa potvrde.

Sifilis

Testiranje na sifilis se u našoj zemlji, kao i u CDC smjernicama preporučuje svim trudnicama već pri prvom pregledu. Kod osoba sa povišenim rizikom, preporučuje se i ponoviti testove na početku 3. tromjesečja i neposredno prije porođaja. U nekim državama dijete nije moguće otpustiti iz rodilišta ukoliko majka nje testirana barem jednom tijekom trudnoće i poželjno neposredno pred porod. Naglašava se nužnost testiranja svih majki sa mrtvorođenom djecom.

Hepatitis B

Sve trudnice se testiraju na HbsAg / površinski antigen virusa hepatitisa B već pri prvom pregledu, kako u našoj zemlji, tako i prema CDC smjernicama. Trudnice koje nisu testirane prenatalno, trudnice s rizičnim ponašanjem / više partnera, druge spolno prenosive bolesti, HBV pozitivan partner ili uživanje intravenskih droga i one sa kliničkim hepatitisom, trebale bi se ponovno testirati prilikom primitka u rađaonicu. Trudnice s povišenim rizikom za HBV infekciju trebalo bi cijepiti.

Klamidija trahomatis

Sve trudnice trebalo bi testirati na klamidijsku infekciju prilikom prvog pregleda. Preporuka ginekologa uključuje obavljanje cervikalnih briseva na klamidiju, miko-/ureaplazme i aerobne bakterije, dok zdravstveno osiguranje snosi ovaj trošak samo pri postojanju indikacija / ozbiljne sumnje na neku od ovih infekcija. Ukoliko postoji povećani rizik za vaginalnu i cervikalnu infekciju, testiranje bi trebalo ponoviti što kasnije tijekom trećeg tromjesečja kako bi se spriječio prijenos ovih bakterija na novorođenčad. Testiranje u 1. tromjesečju moglo bi spriječiti neželjene učinke klamidijske infekcije, premda do sada nisu provedena znanstvena istraživanja koja bi ovo potvrdila.

Gonoreja

Sve trudnice koje žive u područjima s visokom pojavnošću gonoreje trebalo bi testirati prilikom prvog pregleda na ovu bolest. Kod trudnica s kontinuirano povišenim rizikom od infekcije preporučuje se ponoviti testove u 3. tromjesečju trudnoće. U našoj zemlji se ova testiranja ne provode bez indikacija / valjane sumnje na gonoreju.

Hepatitis C

Trudnice s povišenim rizikom za hepatitis C / ovisnice o intravenskim drogama, transplantirane trudnice, trudnice koje su primale derivate krvi prije uvođenja rutinskog testiranja na HCV, trebalo bi testirati prilikom prvog pregleda u trudnoći.

Bakterijska vaginoza

Medicinska istraživanja ne podržavaju rutinsko testiranje na bakterijsku vaginozu, ali bi se testiranje moglo preporučiti trudnicama s povišenim rizikom za prijevremeni porod / prijevremeni porod u anamnezi.