Placenta previja

Placenta previja, poznata i kao predležeća ili nasjela posteljica, označuje anomaliju sijela posteljice, kada posteljica ne leži na uobičajen način, nego većim ili manjim dijelom prekriva unutrašnju stijenku donjeg segmenta maternice. Premda nije opasna u ranom stadiju trudnoće, može izazvati obilno vaginalno krvarenje u kasnoj trudnoći, osobito s početkom trudova – neposredno prije ili tijekom porođaja.

Razlikuju se četiri stupnja predležeće posteljice: placenta previja totalis, parcijalis, marginalis i nisko sijelo posteljice. Kod totalne placente previje posteljica prekriva unutrašnje ušće maternice u potpunosti te na taj način mehanički onemogućuje spontani porođaj. Kod parcijalne placente previje posteljica djelomično prekriva unutrašnje ušće maternice, a kod marginalne placente previje posteljica rubom dosiže unutrašnje ušće, ali ga ne prelazi. Nisko sijelo posteljice označuje posteljicu koja je smještena nisko u donjem uterinom segmentu, ali ne dosiže rub unutarnjeg cervikalnog ušća.   

Učestalost javljanja predležeće posteljice iznosi 1:200 porođaja ili 0.5–1% svih porođaja. U početnoj se trudnoći ultrazvučnim pregledom registrira i daleko češće, ali kako se s rastom maternice pomiče i posteljica, po pravilu se konačna dijagnoza placente praevije postavlja tek nakon 32. tjedna trudnoće.

Temeljni problem kod predležeće posteljice je mehanička zapreka porođaju, ali i mogućnost nezaustavljivog krvarenja već kod nastupanja prvih trudova. To krvarenje može biti veoma intenzivno, tako da samo kirurški zahvat, carski rez omogućuje sigurni perinatalni ishod i za majku i za dijete.

Nije točno poznato zašto se posteljica kod nekih trudnica usadi nisko ili iznad samog unutrašnjeg ušća maternice.

Najčešći uzroci su:

1. Oštećena sluznica i podležeći mišićni sloj gornjeg dijela maternične šupljine gdje bi se posteljica prirodno trebala implantirati (prethodne operacije maternice) i
2. Abnormalan rast posteljice zbog neadekvatne opskrbe kisikom i hranjivim tvarima (višeplodne trudnoće, pušenje, uporaba opijata, nezdrav život).

Rizik pojavnosti placente previje je dva puta veći ako je prethodno rađena kiretaža ili je žena imala endometritis. Dva do pet puta se češće javlja nakon prijašnjeg carskog reza, a rizik je povećan i nakon većeg broja poroda zbog atrofično promijenjene maternične sluznice. Nastanak placente previje dovodi se u vezu i uznapredovalom dobi majke, pa tako žene starije od 34 godine imaju dva do tri puta veći rizik nasjele posteljice. Ostali mogući etiološki čimbenici obuhvaćaju ubrzani transport oplođenog jajašca ili usporeno stjecanje implantacijske sposobnosti blastociste.
 

Sveukupno, rizični čimbenici za nastanak placente previje su:

1. Dob trudnice – trudnica iznad 30 godina starosti
2. Višerotkinje – žene koje su prethodno rodile troje ili više djece i
3.  Trudnice koje su u prethodnim trudnoćama imale placentu previju (rizik ponavljanja 2-3%).

Simptomi placente previje

Najznačajni simptom nasjele posteljice je krvarenje u trudnoći / kardinalni simptom i to obično krvarenje tijekom posljednjih mjeseci trudnoće, najkasnije za vrijeme porođaja. Krvarenje je većinom bezbolno, premda u nekim slučajevima može biti popraćeno grčevima i bolovima u donjem dijelu trbuha. Krvarenje može biti umjereno ili obilno, povremeno ili kontinuirano, česta je njegoba pojava nakon ginekološkog pregleda ili nakon spolnog odnosa. Ovo krvarenje nastupa uvijek prije prsnuća vodenjaka.

Krvarenje se javlja usljed djelomičnog odvajanja posteljice od maternične stijenke uslijed materničnih kontrakcija ili mehaničke traume, najčešće tijekom trećeg tromjesečja trudnoće kada omekšava maternična stijenka. Kako su pri tome otvorene placentarne krvne žile, krvarenje je intenzivno crvene boje, a pored opasnosti od iskrvarenja majke, postoji i opasnost od iskrvarenja fetusa.

To su ujedno i najveće opasnosti,  za majku: teško iskrvarenje, šok, infekcija, sepsa i rijetko zračna embolija, a opasnosti za dijete obuhvaćaju hipoksiju, krvarenje kao i iskrvarenje i smrt. I dok je ranije smrtnost djeteta kod nasjele posteljice iznosila 30–75%, uz pravovremeni porođaj carskim rezom danas iznosi oko 5%. Uz nasjelu posteljicu često nalazimo nepravilni položaj bebe, izostanak trudova i atonička krvarenja nakon porođaja.

Oko 70–80% svih krvarenja tijekom druge polovine trudnoće pripisuju se predležećoj posteljici. Kod 20–30% slučajeva krvarenja dolaze u obzir i drugi uzroci kao što su prijevremena abrupcija posteljice, krvarenje iz rubnog sinusa, proširenih vena, erozije ili polipa vrata maternice, kao i veoma rijetko krvarenje iz malignih cervikalnih promjena.

Nažalost ne postoji mogućnost liječenja predležeće posteljice. U slučaju krvarenja tijekom trudnoće čiji je uzrok predležeća posteljica trudnica se obično hospitalizira, te uz strogo mirovanje i izbjegavanje psihički stresnih situacija započinje se smirivanjem uterusa lijekovima (tokoliza). Ukoliko krvarenje prestaje, trudnoća se nastoji produljiti što bliže terminu porođaja.

Ako se radi o marginalnoj ili parcijalnoj predležećoj posteljici, ukoliko se maternično ušće pravilno otvara i krvarenje nije jako porođaj se može dovršiti i vaginalnim putem. Kod jakog krvarenja, zatvorenog materničnog ušća i totalne placente previje, porođaj se dovršava hitnim carskim rezom.

Placenta previja izvanredan je primjer kako i koliko redoviti ginekološki pregledi trudnica u okviru antenatalne skrbi igraju ulogu i imaju važnost u nadziranju pravilnog tijeka trudnoće i porođaja, odnosno prepoznavanju potencijalnih izvora opasnosti za majku i dijete.


 

dr. Vesna Harni