Preeklampsija

Preeklampsija je naziv za povišen krvni tlak / hipertenziju koja se po prvi puta javlja u trudnoći u kombinaciji s nalazom bjelančevina u urinu / proteinurija. Znak je duboke poremetnje u organizmu trudnice i predznak eklampsije. Eklampsija označuje neobjašnjive generalizirane konvulzije u bolesnica s preeklampsijom.  Nastaju između 20. tjedna trudnoće do mjesec dana nakon poroda.

Preeklampsija se javlja u 3-7% trudnica, obično prvorotkinja i žena s prethodnim vaskularnim bolestima. Ostali rizični čimbenici obuhvaćaju dob majke iznad 20 godina, obiteljsku anamnezu opterećenu preeklampsijom, eklampsijom ili lošim ishodom prijašnjih trudnoća, višeplodnu trudnoću, pretilosti i trombotične poremećaje, kao što je to sindrom antifosfolipidnih protutijela. Veoma važna činjenica je da se preeklampsija u 25% slučajeva javlja nakon poroda, najčešće tijekom prva 4 dana. Eklamptični napadaj nastaje u 1/200 bolesnica s preeklampsijom, ukoliko se ne liječi eklampsija je obično smrtonosna.

U ranijim podjelama toksemija u trudnoći, preeklampsija se ubrajala u EPH gestoze,  kompleksan sindrom vezan isključivo za trudnoću  čiji su glavni simptomi nakupljanje tekućine / Edemi, pojava bjelančevina u urinu / Proteinurija i povišeni krvni tlak / Hipertenzija, a u najtežim slučajevima konvulzije i koma. Početna slova ovih simptoma tvore akronim EPH, pa otuda i naziva EPH bolest svojstvena trudnoći ili EPH gestoza. Sam pojam gestoza opći je naziv za bolesti svojstvene trudnoći / gestaciji, patološka zbivanja u organizmu trudne žene.

U ovom izvornom značenju razlikuju se dva oblika EPH gestoza: rane i kasne gestoze. Rane gestoze  se javljaju u ranoj trudnoći, obično tijekom prvog trimestra i obuhvaćaju prekomjerno lučenje sline i prekomjerno povraćanje u trudnoći. Prekomjerno lučenje žlijezda slinovnica u trudnoći / ptijalizam je uobičajeni i neugodni simptom rane trudnoće. Češće se javlja kod žena koje imaju mučnine i vjerojatno pojačava osjećaj gađenja u trudnoći. Ukoliko se radi o velikim količinama (više od 1 l/dan) može nastati ulcerozni stomatitis ili doći do dehidracije. Nema pouzdanog lijeka, a kod ekstremnih slučajeva primjenjuju se vrlo oprezno lijekovi iz skupine trankvilizatora, sedativi, antihistaminici i atropin.

Jutarnje mučnine i povraćanje / emeza, premda gotovo sinonim za ranu trudnoću, javljaju se u svega 1/3 - 1/2 trudnica. Nije sasvim sigurno, ali se smatra da je visoka razina hormona hCG tijekom prvih 12 tjedana trudnoće odgovorna za mučninu, gađenje i povraćanje u ovom razdoblju trudnoće. Padom razine hCG nakon 16. tjedna trudnoće kod većine trudnica prestaju tegobe ovog tipa. Osim hormonskih čimbenika, značajnu ulogu u nastanku ovih tegoba igraju psihološki i emotivni čimbenici. Kod lakših oblika povraćanja, trudnica povraća dva do pet puta na dan, obično poslije jela, pri čemu se tjelesna težina ne mijenja, a vitalne funkcije su nepromijenjene. Umjereno teško povraćanje podrazumijeva povraćanje pet do deset puta na dan, pri čemu dolazi do pada tjelesne težine, porasta pulsa, smanjenja izlučivanja tekućine i promjena u sastavu elektrolita krvi.

Teški oblici povraćanja / hiperemeza s povraćanjem 10 - 20 puta na dan praćeni su teškom dehidracijom, anurijom i u najtežim slučajevima mogu dovesti do javljanja halucinacija, delirija, žutice, kome i smrti. U ovakvim slučajevima nužna je hospitalizacija trudnice s nadoknadom tekućine, elektrolita i vitamina, uz sedaciju i kortikosteroidnu terapiju. Vrlo rijetko dolazi do takvog oštećenja funkcija jetara i bubrega da je nužno prekinuti trudnoću kako bi se trudnica održala na životu.
 

Kasne gestoze su preeklampsija i eklampsija koje se iznimno rijetko prije 24. tjedna trudnoće i nakon 48 sati od porođaja, a učestalost se kreće između 3 - 10% trudnoća. Klasična definicija simptoma obuhvaća hipertenziju (H) pri čemu je sistolički tlak >/= 140 mm Hg i dijastolički tlak >/= 90 mm Hg i proteinuriju (P) s > 0,3 g/l bjelančevina u urinu/24 sata. 

Preeklampsija je definirana povišenim krvnim tlakom, PIH / pregnancy induced hypertonia i proteinurijom u trudnoći, a eklampsija prije svega pojavom konvulzija u trudnoći. Pri tome se eklampsija najčešće nadovezuje na preeklampsiju iako je moguća pojava konvulzija i bez znakova preeklampsije / eclampsia sine eclampsia. Na koji način trudnoća dovodi do pojave visokog tlaka ili oštećenja bubrega i izlučivanja bjelančevina u urinu nije još uvijek konačno razjašnjeno.

Etiologija

Postoje mnogobrojne teorije od kojih je najprihvatljivija teorija o nedovoljnoj razvijenosti materničnih spiralnih arteriola zbog čega se smanjuje uteroplacentarni dotok u kasnijoj trudnoći te nastaju ishemija i infarkti posteljice s posljedičnim promjenama u fetalnom krvotoku i spazmom fetalnih krvnih žila. Ovaj difuzni ili multifokalni vazospazam u fetusa može izazvati ishemiju i oštećenja brojnih organa, osobito mozga, bubrega i jetre. Kao posljedica ovih promjena javlja se zastoj rasta djeteta, kao i veća učestalost mrtvorođenih beba ili nedonoščadi. 

Nedovoljna razvijenost spiralnih arteriola nastaje zbog izostanka funkcijske denervacije spiralnih arterija, zbog čega one ostaju deblje, povišenog tonusa i užeg lumena. Ovdje se najverojatnije radi o manjkavoj produkciji prostaciklina PGI2 / vazodilatatora porijekla endotela, pri čemu moguću ulogu igra i genetska pogreška u kodiranju trofoblastne produkcije PGI2 i TXA2. Drugi mehanizmi koji se raspravljaju su supresija stvaranja prostaglandina uslijed lokalnog djelovanja kateholamina i progesterona, odnosno oštećenje endotelnih stanica zbog porasta endotelina / vazokonstriktora porijekla endotela, i lako topivog Flt-1 / cirkulirajućeg receptra za vaskularni endotelni čimbenik rasta.

Nastanku eklampsije pridonosi peroksidacija lipida staničnih membrana izazvana slobodnim radikalima, a opisana neravnoteža je odgovorna za niz kaskadnih reakcija koje dovode do oštećenja bubrežne funkcije i proteinurije, odnosno povišenog krvnog tlaka i daljnjeg smanjenja protoka krvi kroz maternicu i posteljicu. Eklampsija se odlikuje iznenadnim gubitkom svijesti i pojavom konvulzija, nakon čega nastupa kraće ili duže komatozno stanje. Dijagnostika i praćenje trudnoće, kao i tijek porođaja u ovim slučajevima su iznimno komplicirani.
 

Simptomi i dijagnostika

Preeklampsija se može javiti bez ikakovih simptoma, uzrokuje nastanak edema ili pretjerano dobivanje na težini. Edemi nisu ovisni o položaju tijela, prisutni su na licu i šakama. Pojačana neuromuskularna razdražljivost uključuje pojačane reflekse i važna je jer se može razviti u konvulzije / eklampsiju. Ukoliko su prisutne petehije / točkast krvarenja, može postojati sklonost krvarenju uslijed pada broja trombocita i važno je isključiti/potvrditi HELLP sindrom. Teška preeklampsija koja dovodi do oštećenja organa može se očitovati glavoboljom, smetnjama vida, konfuzijom, bolom u žličici ili ispod desnog rebarnog luka, mučninom, povraćanjem, kratkoćom daha ili otežanim disanjem i smanjenjem ili prestankom mokrenja. 

Dijagnoza preeklampsije se postavlja nalazom hipertenzije i simptoma. Pretrage obuhvaćaju krvne testove – KKS, jetrene probe, nalaz elektrolita u serumu, urea, kreatinin, klirens kreatinina, nalaz urina i određivanje bjelančevina u 24-satnom ureinu. HELLP sindrom karakteriza porast jetrenih enzima uz pad broja trombocita / trombocitopeniju.

Liječenje preeklampsije

Liječenje preeklampsije usmjereno je prema poboljšanju zdravlja majke, što obično poboljšava i zdravlje fetusa. Ako je preeklampsija blaga, moguće je ambulantno liječenje što obično obuhvaća strogo mirovanje u krevetu, ležanje na lijevom boku kad god je to moguće, normalan unos soli, povećan unos tekućine i nadzor svaka 2 do 3 dana.

Bolesnice s blagom eklampsijom koja se ne ublažava odmah, teškom preeklampsijom ili eklampsijom potrebno je hospitalizirati. Tijekom nekoliko sati uvode se lijekovi za sniženje krvnog tlaka na 140 do 155/90 do 105 mmHg, liječe se konvulzije i smanjuje refleksna podražljivost, nakon čega se trudnica porađa. Iznimku predstavlja jaka nezrelost fetusa, stagniranje blage preeklampsije ili stabilizacija i popravljanje zdravstvenog stanja trudnice s teškom preeklampsijom nakon hospitalizacije. Bolesnicama s teškom preeklampsijom uvijek se daje magnezijev sulfat. Porod je obavezan sa 34. tjedna trudnoće ili kod pogoršanja majčinog ili fetalnog stanja kod preeklampsije, i uvijeko kod eklampsije nakon što se konvulzije i teška hipertenzija stave pod nadzor. Ako se porod odgađa, a trudnoća je manja od 34. tjedna, potrebno je ubrzati sazrijevanje plućne funkcije fetusa injekcijama kortikosteroida.

Sve se hospitalizirane bolesnice često nadzire zbog konvulzija, simptoma teške preeklampsije i krvarenja na rodnicu. Krvni tlak, refleksi i srčana akcija fetusa nadziru se neprekidno ili nekoliko puta dnevno. Bolesnice s teškom preeklampsijom ili eklampsijom se najčešće zaprimaju u jedinicu intenzivne skrbi s trajnim nadzorom liječnika.

Porod trudnica s preeklampsijom / eklampsijom se izvod na najučinkovitiji način. Ako je nalaz na cerviksu povoljan i moguć je vaginalni porod, u svrhu ubrzanja poroda se primjenjuje razrijeđena infuzija oksitocina; ako je porod započeo, prokidaju se plodovi ovoji. Ako nalaz na cerviksu nije povoljan i brz vaginalni porod nije za očekivati, indiciran je carski rez. Simptomi preeklampsije i eklampsije se obično brzo povlače nakon poroda. Trudnica se nadzire i nakon poroda, svakih 1 do 2 tjedna, uz redovito mjerenje krvnog tlaka.  Ako tlak ostane visok 8 tjedana iza poroda, u obzir dolazi kronična hipertenzija.

Preeklampsija je upravo razlog zašto se kod svakog pregleda trudnice u okviru antenatalne skrbi mjeri tjelesna težina, krvni tlak i pregleda urin na sadržaj bjelančevina. Najmanja sumnja na neki od znakova preeklampsije zahtijeva niz laboratorijskih testova, kao i intenzivno ultrazvučno i kardiotokografsko / CTG praćenje. Niti kod jedne druge bolesti u trudnoći obojeni dopler nema takvu važnu ulogu kao što je to kod preeklampsije. Mjerenje protoka krvi kroz krvne žile maternice tijekom 20. - 24. tjedna trudnoće može u velikom postotku pretkazati kasniju pojavu preeklampsije.

Preeklampsija je važan primjer kako i koliko redoviti ginekološki pregledi trudnica u okviru antenatalne skrbi igraju ulogu i imaju važnost u nadziranju pravilnog tijeka trudnoće i porođaja, odnosno prepoznavanju potencijalnih izvora opasnosti za majku i dijete.


 

dr. Vesna Harni