Arterijska hipertenzija i trudnoća

Kada se hipertenzija dijagnosticira u trudnoći, glavni su problemi postavljanje dijagnoze, odlučivanje o  vrijednosti krvnog tlaka pri kojoj treba započeti liječenje i ciljni krvni tlak te izbjegavanje lijekova koji mogu štetno djelovati na fetus.

Arterijska hipertenzija neovisna o trudnoći / kronična arterijska hipertenzija definira se kao visoki krvni tlak koji postoji prije trudnoće ili kao vrijednost tlaka veća od 140/90 mm Hg dijagnosticirana u prvoj polovini trudnoće i koja traje najmanje 12 tjedana poslije porođaja. Često se radi o blagoj do srednje teškoj hipertenziji. 

Normalan krvni tlak kod trudnica je ispod 140/90 mmHg, blaga do umjerena hipertenzija (140 do 159/90 do 109 mmHg), teška hipertenzija (tlak ≥160 / 110 mmHg). Kod ne-trudnica normalan krvni tlak je sistolički <120 mmHg i dijastolički krvni tlak <80 mmHg, povišeni krvni tlak (sistolički 120 do 129 mmHg i dijastolički < 80 mmHg), hipertenzija 1. stupnja ( sistolički 130 do 139 mmHg ili dijastolički 80 do 89 mmHg) i  2. stupnja (sistolički najmanje 140 mmHg ili dijastolički najmanje 90 mmHg) .

U 1-5% svih trudnoća arterijska hipertenzija nastaje kao posljedica postojanja primarne / multifaktorijalni uzroci ili sekundarne / posljedica drugih bolesti hipertenzije, kojoj su često sklone starije i pretile žene. Dodatni rizik za superponiranu preeklampsiju / nadograđenu ili superponiranu gestozu postoji zbog kroničnog hipertonusa, često većeg nego u općoj populaciji. Prognoza trudnoće komplicirane kroničnom arterijskom hipertenzijom za majku i dijete značajno ovisi o funkciji majčinih bubrega.

Rizici kronične arterijske hipertenzije u trudnoći

Žene koje imaju povišeni krvni tlak prije trudnoće imaju 5.5 puta veći rizik za rađanje nedonošenog djeteta male porođajne težine i 1.5-1.7 puta veći rizik rađanja donošenog djeteta male težine za porođajnu dob. Nadalje, javljaju se poteškoće u prilagodbi djeteta obzirom na lošije vrijednosti arterijskog pH, povećana potreba za intubacijom i duži boravak djeteta u klinici radi nadzora. Podaci iz literature pokazuju da je 4 % majčinog mortaliteta uzrokovano abrupcijom posteljice zbog hipertenzije. Bez obzira na terapiju lijekovima, a ovisno o visini krvnog tlaka, tjednima trudnoće i dodatnim majčinim i fetalnim rizičnim faktorima, bit će potreban strogi nadzor s ograničenjem aktivnosti sve do mirovanja u krevetu. U pogledu ishrane, preporučuje se normalna prehrana bez ograničenja soli.

Poznato je da smanjenje tjelesne težine prije trudnoće može dovesti do smanjenja tlaka. Pretile žene ne bi trebale držati dijetu za smanjenje težine tijekom trudnoće, zato što te vrste dijeta mogu uzrokovati manju porođajnu težinu i poremećaj rasta ploda. Ako je anamnestički poznato da je žena u prethodnoj trudnoći imala preeklampsiju prije 28. tjedna, mogu se vrlo rano početi davati male doze acetilsalicilne kiseline (Andol, Aspirin), jer te žene imaju povećani kardiovaskularni rizik. Uloga lijekova, stalne antihipertenzivne terapije u trudnica s kroničnom arterijskom hipertenzijom, predmet je rasprava. Dok se s jedne strane spuštanje visokog krvnog tlaka čini korisno, s druge strane može nastati poremećaj fetalnog rasta uzrokovan lijekovima.

Kod kronične hipertenzije ili sklonosti pogoršanju, kao što je kod postojeće bolesti bubrega ili dijabetesa melitusa, postojeće smjernice postavljaju granicu spuštanja tlaka na vrijednosti od 160/100 mm Hg. Zato se mora uzeti u obzir fiziološki odgovor na visoki tlak i prilagoditi dozu lijeka tijekom trudnoće. Liječenje teške hipertenzije majki smanjuje rizik od moždanog udara, ali manje je jasna korist od liječenja blage do umjerene hipertenzije tijekom relativno kratkog razdoblja trudnoće. Uz to, pretjerano snižavanje krvnog tlaka u majke može biti povezano sa smanjenom perfuzijom placente i izlaganjem fetusa potencijalno štetnim učincima lijekova. Lijek izbora za duže trajanje terapije je alfa-metildopa. Osim ovog lijeka, mogu se koristiti selektivni beta-blokatori. Prvi izbor je metoprolol, jer je opisano da atenolol uzrokuje poremećaj rasta ploda.

Često se koriste i antagonisti kalcija, iako je njihova upotreba sporna. Uz nifedipin i dihidropiridinske antagoniste kalcija uočeni su teratogeni učinci kod životinja, što je apsolutna kontraindikacija za njihovu upotrebu u prvom tromjesečju. Suprotno tome, verapamil se već dugo koristi kod trudnica sa supraventrikularnim poremećajem ritma rada srca i nisu se pokazali štetni učinci na fetus. Oprez je također nužno potreban kod kombinacije antagonista kalcija i magnezij-sulfata. Zbog zajedničkog učinka u pojedinim slučajevima može doći do naglog pada tlaka. Nadalje, ACE-inhibitori i AT1-antagonisti kontraindicirani su zbog embrio- i fetotoksičnosti. Diuretici pogoršavaju uteroplacentarnu perfuziju smanjivanjem volumena plazme, tako da se smiju koristiti samo kod teške hipertenzije, zatajenja srca i edema pluća.

Predlaže se izbjegavanje antihipertenzivne terapije za blagu hipertenziju povezanu s preeklampsijom. Nema dokazanih koristi za majku ili plod, osim smanjenja rizika od teške hipertenzije kod majke, a postoji rizik od potencijalno štetnih efekata na plod. Umjerena hipertenzija liječi se od slučaja do slučaja, kod trudnica sa zabrinjavajućim cerebrovaskularnim simptomima ili oštećenjima ciljnih organa.

Liječenje kronične hipertenzije u trudnoći

Cilj liječenja je spriječiti cerebrovaskularne komplikacije kod trudnice. Antihipertenzivna terapija kod starijih trudnica započinje se kod sistoličkog tlaka ≥150 mmHg i dijastoličkog krvnog tlaka ≥100 mmHg. Niži prag tlaka, za uvođenje terapije, uzima se kod mlađih žena čiji je osnovni krvni tlak nizak, i kod onih sa simptomima koji se mogu pripisati povišenom krvnom tlaku (npr. glavobolja, poremećaji vida, nelagoda u prsima).

Organizacije, poput ACOG-a, preporučuju liječenje hipertenzije kad je sistolički krvni tlak ≥160 mmHg. Za akutnu terapiju krvnog tlaka preporučuje se intravenski labetalol ili hidralazin. Za pacijentice koje uzimaju antihipertenzivne lijekove, ciljni krvni tlak je sistolički tlak od 130 do 150 mmHg i dijastolički tlak od 80 do 100 mmHg. Krvni tlak iznad 170/110 mm Hg kod trudnice smatra se hitnim stanjem i zahtijeva neodgodivu hospitalizaciju.

Diferencijalno-dijagnostički, potrebno je razmotriti pojavu visokog krvnog tlaka nakon 20. tjedna trudnoće koji nestaje unutar 6 tjedana od porođaja. Ako se radi o hipertenziji bez nalaza bjelančevina u urinu, govorimo o gestacijskoj hipertenziji / pregnancy induced hypertonia; suprotno tome, ako se u urinu nađe više od 300 mg bjelančevina u 24 sata, govorimo o preeklampsiji koja predstavlja stanje opasno po život.

ACOG  predlože sljedeći pristup za porođaj žena s kroničnom hipertenzijom i bez superponirane preeklampsije, ograničenja rasta fetusa ili abrupcije (prošla ili sadašnja trudnoća):

• 38 + 0 do 39 + 0 tjedana gestacije za žene koje ne trebaju lijekove
• 37 + 0 do 39 + 0 tjedana za žene s hipertenzijom koja je kontrolirana lijekovima
• 34 + 0 do 36 + 6 tjedana za žene s teškom hipertenzijom koju je teško kontrolirati

Krvni tlak može biti značajno viši u neposrednom postporođajnom razdoblju nego antepartum ili intrapartum. To može biti posljedica preeklampsije, intrapartalne primjene intravenske tekućine, gubitka vazodilatacije povezane s trudnoćom nakon poroda, mobilizacije izvanstanične tekućine nakon poroda, primjene nesteroidnih protuupalnih sredstava za postporođajnu analgeziju ili primjene derivata ergotamina za liječenje postporođajnog krvarenja.

Liječenje je indicirano za kroničnu hipertenziju i treba razmotriti započinjanje terapije prije nego što razine tlaka dosegnu kritične vrijednosti, posebno jer više nema zabrinutosti u vezi sa placentnom perfuzijom . Mogu se propisati oralni lijekovi slični onima koji se koriste u ne-trudničkoj populaciji, uz modifikaciju ako žena doji.

U kasnijem životu djeca majki s kroničnom arterijskom hipertenzijom u trudnoći imaju povećani rizik obolijevanja od epilepsije. 
Zbog sve veće prevalencije majčinstva u starijoj životnoj dobi i povećanog rizika rađanja djece male za gestacijsku dob, potrebno je provesti daljnja istraživanja arterijske hipertenzije neovisne o trudnoći.

 

Poliklinika Harni