Gestacijski dijabetes

Gestacijski dijabetes (GDM) je dijabetes koji se prvi put dijagnosticira u trudnoći. Najčešće nastaje u drugom tromjesečju trudnoće prije svega zbog inzulinske rezistencije, čiji nastanak potenciraju hormoni koje stvara posteljica. Inzulinska rezistencija je poremećaj metabolizma glukoze kada dolazi do slabljenja perifernog učinka inzulina čija je glavna zadaća olakšavanje prijelaza glukoze iz krvi u ciljna tkiva (jetra, mišići, masno tkivo). Posljedica nedovoljnog perifernog učinka inzulina se očituje u pojačanoj funkciji gušterače i pojačanom izlučivanju inzulina iz beta stanice, s ciljem očuvanja ravnoteže razine glukoze u krvi.

Zbog djelovanja koje olakšava nastanak dijabetesa, hormoni posteljice koji potenciraju nastanak gestacijskog dijabetesa nazivaju se dijabetogeni hormoni. Dijabetogeni hormoni posteljice uključuju hormon rasta, hormon koji oslobađa kortikotropin, placentalni laktogen (korionski somatomamotropin), prolaktin i progesteron. Ti hormoni i druge metaboličke promjene u trudnoći osiguravaju fetalnu opskrbu hranjivim tvarima.

Gestacijski dijabetes nastaje tijekom trudnoće u žena čija je funkcija gušterače nedovoljna za prevladavanje inzulinske rezistencije povezane s trudnoćom. Među glavnim posljedicama su povećani rizici od preeklampsije, makrosomije i porođaja carskim rezom te njihovi povezani morbiditeti.

Komplikacije gestacijskog dijabetesa

Komplikacije trudnoće povezane s gestacijskim dijabetesom:

• preeklampsija, hipertenzija u trudnoći
• polihidramnij
• makrosomija i preveliko novorođenče za gestacijsku dob
• porođajna trauma majke i novorođenčadi
• operativni porođaj (carski rez, instrumentalni)
• perinatalna smrtnost
• fetalna / neonatalna hipertrofična kardiomiopatija
• neonatalni respiratorni problemi i metaboličke komplikacije (hipoglikemija, hiperbilirubinemija, hipokalcemija, policitemija)

Rizici za ove ishode se povećavaju s porastom razine glukoze u plazmi kod majke. To je kontinuirani učinak i ne postoji jasan prag koji bi definirao trudnice s povećanim rizikom od nepovoljnih opstetričkih ishoda. Pored toga, ako je majka hiperglikemična tijekom organogeneze, u žena s poznatim ili nepoznatim dijabetesom, povećava se rizik od pobačaja i prirođenih anomalija.

Dugoročno su žene s gestacijskim dijabetesom izložene povećanom riziku za nastanak dijabetesa tipa 2, kao i dijabetesa tipa 1 te kardiovaskularne bolesti. Izgleda da su njihovi potomci, i kao odrasli ljudi, izloženi dugoročnim posljedicama kao što su pretilost, smanjena tolerancija na glukozu, hipertenzija ili metabolički sindrom. Osim toga, i gestacijski i pregestacijski dijabetes mellitus su povezani s povećanim rizikom od autizma i drugim nepovoljnim neurorazvojnim ishodima kod potomstva, ali nije jasno koliko su ove povezanosti uzročne. Zajednički okolišni i genetski čimbenici mogu biti presudni.

Liječenje gestacijskog dijabetesa može smanjiti rizik od nekih komplikacija u trudnoći (npr. preeklampsije) i nepovoljnih neonatalnih ishoda (npr. makrosomije). Poboljšanje dugoročnih ishoda kod potomaka je manje poznato.

Rizični čimbenici

Trudnice s bilo kojom od sljedećih karakteristika imaju povećani rizik od razvoja gestacijskog dijabetesa; rizik se povećava kada je prisutno više čimbenika rizika:

• Osobna povijest smanjene tolerancije glukoze, HbA1c ≥ 5,7 posto, povišen nalaz GUK natašte ili gestacijski dijabetes u prethodnoj trudnoći.
• Obiteljska povijest dijabetesa, posebno kod rođaka u prvom koljenu.
• Tjelesna težina prije trudnoće ≥ 110 posto idealne tjelesne težine ili BMI > 30 kg / m², značajno povećanje tjelesne težine u ranoj odrasloj dobi i između trudnoća ili prekomjerno povećanje tjelesne težine tijekom prvih 18 do 24 tjedna.
• Starija dob majke (> 25 ili 30 godina).
• Prethodni neobjašnjivi perinatalni gubitak novorođenčeta ili rođenje malformiranog djeteta.
• Glikozurija kod prvog prenatalnog posjeta.
• Prethodno rođenje djeteta ≥ 4000 ili 4500 g.
• Lipoprotein visoke gustoće LDH < 0,90 mmol / L, trigliceridi > 2,82 mmol / L.
• Medicinska stanja povezana s razvojem dijabetesa, kao što su metabolički sindrom, sindrom policističnih jajnika, trenutna primjena glukokortikoida, hipertenzija ili kardiovaskularna bolest, acanthosis nigricans.
• Blizanačka trudnoća.

Žene s malim rizikom od gestacijskog dijabetesa melitusa su mlađe (<25 godina), s normalnim BMI (<25 kg / m²), bez prethodne intolerancije na glukozu ili nepovoljnih ishoda trudnoće povezanih s gestacijskim dijabetes melitusom, i nemaju rodbinu prvog koljena sa šećernom bolesti.

Kod žena prekomjerne težine i pretilih žena gubitak tjelesne težine prije trudnoće može smanjiti rizik od razvoja gestacijskog dijabetesa. Kod žena s visokim rizikom za razvoj gestacijskog dijabetesa bitna je edukacija, prestanak pušenja, program prehrane i vježbanja koji sprečava prekomjerno povećanje kilograma.

Probir na gestacijski dijabetes

Probir se provodi kod svih trudnica jer identifikacija trudnica s dijabetesom, praćena odgovarajućom terapijom, može umanjiti mortalitet fetusa i majke, osobito makrosomiju, distociju ramena i preeklampsiju. Većina najčešće korištenih probirnih i dijagnostičkih testova uključuje ispijanje napitka koji sadrži glukozu nakon čega slijedi mjerenje glukoze u krvi; niti jedan od ovih testova nije povezan s ozbiljnim štetnim učincima na majku ili fetus. Ako se dijagnosticira gestacijski dijabetes, praćenje trudnoće uključuje promjene u prehrani, povećanu učestalost prenatalnih posjeta, praćenje glukoze u krvi, moguću farmakološku terapiju, dodatni nadzor majke i ploda te povećanu mogućnost za indukciju porođaja.  

Prvo određivanje glukoze natašte se preporučuje kod prvog pregleda trudnice u svrhu otkrivanja manifestnog dijabetesa u trudnoći, a potom se između 24. – 32. tjedna provodi OGTT (test opterećenja šećerom) s 75 grama glukoze za dijagnozu GDM. OGTT se provodi tako da trudnica popije napitak s glukozom ujutro natašte nakon što prethodnu noć nije uzimala hranu niti tekućinu. Probir se provodi kod svih trudnica kod kojih nije prethodno postavljena dijagnoza dijabetesa u trudnoći niti GDM. Pri tome se razina glukoze određuje natašte, nakon 60 minuta i nakon 120 minuta.

Rezultati OGTT:

Dijabetes u trudnoći

• GUK natašte  ≥ 7,0 mmol / L;  HbA1c  ≥  6,5 %;  slučajan nalaz ≥  11,1 mmol / L

Gestacijski dijabetes

• 24. – 32. tjedan trudnoće: patološki OGTT ≥  5,1 – 10,0 – 8,5 mmol / L

Za razliku od prethodnih smjernica, danas se vrijednost glukoze na početku trudnoće između  5,1 – 6,9  mmol / L smatra inzulinskom rezistencijom, a trudnici treba objasniti da pripazi na prehranu i prirast tjelesne težine. Nadalje je potrebno pratiti rast fetusa i prirast tjelesne težine trudnice.

Pozitivna urinska trakica na glikozuriju nije prediktivna za gestacijski dijabetes, a negativna urinska trakica za glikozuriju nije prediktivna za odsutnost gestacijskog dijabetesa. Glikozurija s normalnom razinom glukoze u krvi je uobičajena kod trudnica jer je trudnoća povezana sa smanjenjem frakcijske reapsorpcije glukoze, što rezultira višom stopom izlučivanja glukoze u urinu. Kod dijagnosticiranog GDM potreban je intenzivan nadzor majke i fetusa, odnosni pregledi koji uključuju sve antenatalne mjere uz GUK profil svaka 3-4 tjedna. Kod GDM se preporučuje natašte i postprandijalno samomjerenje glukoze u kapilarnoj krvi kako bi se postigla kontrola glikemije.  Promjena načina života i dijeta je najbitniji dio liječenja GDM i može biti dovoljna za mnoge žene.

Glikemija i ciljevi u trudnoći

Kod žena s gestacijskim dijabetesom u trudnoći preporučuju se ciljane glikemije:

• natašte 5,3 mmol / L
• 1-h postprandijalno 7,8 mmol / L ili
• 2-h postprandijalno 6,7 mmol / L

Dijeta kod GDM: prirast tjelesne težine prema BMI

• Ugljikohidrati niskog glikemijskog indeksa

• Povrće, kruh od cjelovitih žitarica

• Smanjiti unos ugljikohidrata UH (40%)

• ali ne smanjiti ispod 175 g dnevno (150 g iz riže, tjestenine, mliječnih proizvoda, krumpira i kruha)

• 3 glavna obroka i 2-4 međuobroka

• dan započeti s malim doručkom 20 g UH, ručak i večera po 40 g UH, međuobroci 10-20 g UH

Dovršetak trudnoće i puerperij

• Postoji slobodan izbor kada dovršiti trudnoći, ali ne nakon 40. tjedna trudnoće.
• Razmotriti indikaciju za carski rez ako je procjena fetalne težine ≥ 4 500 g
• Poticati majku na dojenje.

Postupak nakon trudnoće s gestacijskim dijabetesom

Izmjeriti GUK na tašte ili napraviti dvosatni OGTT s 75 g glukoze 6 tjedana nakon porođaja:

1. Dijabetes mellitus – poslati kod dijabetologa.
2. Poremećena vrijednost natašte ili OGTT ili oboje:

• promjena životnih navika
• metformin kao terapija
• utvrđivanje glikemijskog statusa na godišnjoj razini. Uredna vrijednost: utvrđivanje glikemijskog statusa svake godine.

Poliklinika Harni