Toksoplazma

Toksoplazmoza je jedna od najvažnijih antropozoonoza, bolesti koje se prenose sa životinja na ljude. Infekciju uzrokuje parazit Toxoplasma gondii, jedan od "najuspješnijih" parazita na Zemlji, jer se procjenjuje da je njome prokuženo više od 30% čovječanstva.

Spolni razvoj toksoplazme zbiva se samo u životinja iz porodice mačaka, a nespolni kod ostalih toplokrvnih životinja i čovjeka. Kod mačke se razvoj parazita završava izbacivanjem oocista stolicom u vanjsku sredinu, u kojoj za 1-5dana postaju infektivne. Ovisno o klimatskim uvjetima, u ovom obliku parazit može ostati postojan godinama.

Toksoplazma se pojavljuje u 3 oblika: oocista – otporan oblik koji sadrži sporozoite, tahizoit – oblik koji se brzo dijeli i tkivna cista – sadrži bradizoite i ne umnožava se. Čovjek se najčešće zarazi unošenjem oocista na usta nedovoljno termički obrađenim mesom, nečistim rukama, zagađenom vodom ili povrćem koje raste nisko na zemlji i izloženo je mačkama.

Pod utjecajem želučanog soka sporozoit iz oociste prelazi u tahizoit koji prodire u sve vrste stanica. Jačanjem imunološkog odgovora domaćina parazit prelazi u bradizoit i najčešće se smješta u oko, mozak, poprečno prugaste mišiće, srce i limfne čvorove. Ako prijelazni nosilac (glodavac ili ptica) postanu žrtva mačke, tek tada se životni ciklus toksoplazme ponavlja.

Klinička slika

Toksoplazmoza kod imunokompetentnih osoba uglavnom ostane latentna i kronična infekcija. U 10–20 % ljudi razvije se bolest blagih simptoma, najčešće sa zahvaćanjem limfnih čvorova. Teže oblike toksoplazmoze nalazimo u ljudi oslabljene stanične imunosti / osobe transplantiranih organa, oboljeli od malignih bolesti, fetus, HIV pozitivne osobe, u kojih su teške ne samo akutne infekcije, nego dolazi i do aktivacije stare infekcije s nastankom apscesa i nekroze.

Toksoplazmoza je jedna od najznačajnih infekcija koje oštećuju fetus. Infekcija ploda može nastati samo u vrijeme prve infekcije trudnice. Infekcija koja je nastala bilo kada tijekom života, a prije trudnoće, nije opasna za plod / izuzetak su trudnice koje su imunokompromitirane! 

U prvom tromjesečju, spontani pobačaj nastupi u oko 17% primoinficiranih trudnica, a u drugom u oko 25%. Oštećenja ploda koja uzrokuje toksoplazma i koja se očituju već intrauterino su hidrocefalus, korioretinitis, moždane kalcifikacije / klasični trijas za kongenitalnu toksoplazmozu, potom povećanje jetre i slezene, žutica i anemija.

Većina infekcija ploda (oko 65%) nastaje tijekom trećeg tromjesečja, što za posljedicu može imati upalu mozga, srca, pluća, jetre i osip, te prijevremeni porođaj, rađanje nezrelog djeteta ili asimptomatsku infekciju. Samo u oko 10% novorođenčadi bolest se prepoznaje već pri rođenju; u ostalih se viđaju kasna oštećenja nakon nekoliko mjeseci ili godina ili čak u adolescenciji.

Kongenitalna toksoplazmoza zauzima treće mjesto po učestalostima među prenatalnim infekcijama koje mogu oštetiti plod, poslije virusa rubele i citomegalovirusa, a ispred kongenitalnog sifilisa. Učestalost kongenitalne toksoplazmoze u svijetu iznosi  5-65/10,000 živorođene dece. Kongenitalna toksoplazmoza može se javiti već na rođenju, ali češće se rodi naizgled zdravo dijete, kod kojega se samo pregledom krvi može dokazati da je inficirano. Međutim, pošto se praktično kod sve inficirane, a neliječene djece pojavljuju kasne posljedice, asimptomatsku, kongenitalnu infekciju treba pravovremeno dijagnosticirati i liječiti. Liječenje se provodi tijekom čitave prve godine života.

Dijagnostika i tumačenje nalaza

Serološki testovi dijagnosticiraju bolest određivanjem reakcije antigena i protutijela. Serološka dijagnostika toksoplazmoze provodi se određivanjem protutijela IgM, IgG i IgA.

Nekoliko je metoda dijagnostike:

• enzimski imunotest (EIA, ELISA)
• imunosorbentni aglutinacijski test (ISAGA)
• imunofluorescencija (IFA).

Toxoplasma gondii Ig M protutijela

Javljaju se unutar jednog tjedna nakon početka infekcije, a obično nestaju unutar 6-9 mjeseci nakon infekcije i mogu perzistirati duže od 18 mjeseci. Poluvrijeme života IgM je 3-5 dana.

Toxoplasma gondii IgA protutijela

Javljaju se oko 5 dana nakon IgM, nestaju kad IgG počinje padati, nešto ranije nego IgM a potpuno nestaju nakon 6-12 mjeseci.

Toxoplasma gondii IgG protutijela

Javljaju se kasnije i postupno rastu s vrhuncem 2-5 mjeseci od početka kliničkih simptoma. Praćenjem dinamike protutijela određuje se vrijeme infekcije. Pozitivan IgG znači da je u neko doba u životu osoba inficirana toksoplazmom. Glavni problem s testiranjem na toksoplazmu je nedovoljna specifičnost testova.

Često se javljaju dvije moguće situacije:

1. osoba je IgM pozitivna i IgG negativna: postoji velika sumnja na akutnu infekciju i uzorak treba ponoviti za 2 tjedna od prvog testiranja. Ako je prvi uzorak uzet rano u akutnoj infekciji, osoba će u drugom uzorku imati pozitivne IgG i IgM. Ako je u oba uzorka uzeta u razmaku od 2 tjedna (tzv. parni serumi) IgG negativan, a IgM pozitivan, smatra se da je IgM lažno pozitivan i da osoba nije inficirana.
2. osoba je IgM i IgG pozitivna: treba uzeti i drugi uzorak u referentnom centru i načiniti potvrdne testove te utvrditi IgG aviditet (zapravo starost infekcije), jer se infekcija dogodila unutar godinu do dvije dana.

Određivanje starosti infekcije provodi se:

• praćenjem titra protutijela u parnim serumima
• testovima avidnosti IgG (AVIDNOST je čvrstoća vezanja Ag i At, pa se protutijela veće avidnosti javljaju kasnije tijekom infekcije, a promjena niske avidnosti u visoku zbiva se unutar 6 mjeseci)

Visoki aviditet u prvih 12 tjedana trudnoće isključuje akutnu infekciju nastalu tijekom trudnoće. Niski IgG aviditet upućuje na akutnu fazu bolesti, međutim, neke osobe imaju trajno nizak IgG aviditet mjesecima nakon infekcije. Kadgod postoji sumnja na infekciju u trudnoći, ženu treba uputiti u referenti centar. Ako osoba ima simptome koji ukazuju na moguću infekciju, a titar IgG je nizak, novi uzorak uzet 2-3 tjedna nakon prvoga pokazat će porast titra kada se radi o akutnoj toksoplazmozi.

Interpretacija nalaza kod odraslih osoba:

• IgG negativan, IgM negativan: nema serološkog pokazatelja infekcije toksoplazmom (smatra se da se u životu nije dogodila infekcija toksoplazmom).
• IgG negativan, IgM graničan: moguća rana infekcija ili lažno-negativna IgM reakcija. Ponoviti testiranje. Ako i novi uzorak pokaže isti nalaz, pacijentica vjerojatno nije inficirana.
• IgG negativan, IgM pozitivan: moguća akutna infekcija ili lažno pozitivan IgM. Uzeti novi uzorak za dva tjedna. Ako pokaže identičan nalaz, IgM je vjerojatno lažno pozitivan i nema infekcije.
• IgG graničan, IgM negativan ili IgG graničan i IgM graničan: zaključak nije moguće donijeti i potrebno je ponoviti testiranje te postupiti prema rezultatima.
• IgG graničan, IgM pozitivan: moguća akutna infekcija toksoplazmom. Provesti daljnju obradu u referentnom centru.
• IgG graničan, IgM negativan: infekcija se dogodila prije više od godinu dana i nema opasnosti za trudnicu.
• IgG pozitivan, IgM graničan: infekcija se vjerojatno dogodila prije više od godinu dana ili se radi o lažnoj IgM reakciji. Ponoviti testiranje u referentnom laboratoriju.
• IgG pozitivan, IgM pozitivan: moguća infekcija dogodila se unutar godinu do dvije. Poslati u referentni centar.

Liječenje i prevencija infekcije u trudnoći

Toksoplazmoza se može liječiti i zato je njezina dijagnoza od neobične važnosti. Iako u našoj zemlji, za razliku od mnogih razvijenih zemalja, testiranje trudnica na toksoplazmu nije obavezno, zbog mogućih teških posljedica koje ostavlja primarna infekcija trudnice na dijete, probir svih trudnica na toksoplazmu svakako je preporučljiv u sklopu prve kontrole u trudnoći. Žene koje su serološki negativne / negativna IgG i IgM protutijela, moraju ostati pod nadzorom i kontrolirati se u svakom tromjesečju.

Postoji više shema i načina liječenja toksoplazme. Nijedna kombinacija lijekova ne garantira rađanje zdravog, terminskog djeteta. Ovisno o visini trudnoće u vrijeme infekcije, procjenjuje se rizik fetalne infekcije. Ako trudnica odluči zadržati trudnoću, hitno se započinje specifična terapija, a trudnoća pažljivo prati, uz poduzimanje mjera za prenatalnu dijagnozu eventualne infekcije ploda. Svu djecu kod koje je prenatalno utvrđena infekcija, bez obzira na prisutnost ili odsutnost kliničkih manifestacija infekcije, treba od rođenja liječiti.

Lijekovi koji se kod nas najčešće koriste jesu pirimetamin / Daraprim uz folnu kiselinu i spiramicin / Rovamycin ili sulfonamidi / Bactrim. Sva tri se lijeka koriste u liječenju oboljelih žena koje nisu trudne, dok se u trudnoći koristi samo spiramicin.

Prevencija kongenitalne toksoplazmoze sastoji se u prevenciji infekcije trudnice. Edukacija trudnica je od iznimne važnosti. Općenita je preporuka higijensko-dijetetski režim koji obuhvaća konzumaciju termički dobro obrađenog mesa, najbolje prethodno duboko zamrznutog, i izbjegavanje kontakta s mačkama. Ako je to nemoguće, savjetuje se upotreba zaštitnih rukavica prilikom rada u vrtu i kontakta s mačkom.

dr. Vesna Harni