Pregled infekcija u trudnoći

Tijekom trudnoće mogu se javiti različite infekcije majke. Najčešće među njima su spolno prenosive infekcije / infekcija klamidijom, gonoreja, genitalni herpes i sifilis, potom infekcije mokraćnog sustava, infekcija streptokokom grupe B, toksoplazmoza i listerioza. Probir na neke od ovih infekcija sastavni je dio antenatalne skrbi trudnica. Pravovremeno dijagnosticirana infekcija može se liječiti, a time spriječiti opće i specifično djelovanje uzročnika ne samo na majku, već i na fetus. Trudnice je potrebno savjetovati o liječenju, ali i o preventivnim mjerama, kao što su promjene životnog stila. Infekcija koja nastane tijekom trudnoće, može štetiti majci i fetusu, ali i njezinom partneru.

TORCH

Najznačajnije infekcije u trudnoći obuhvaćene su kraticom TORCH, pri čemu je T kratica za toksoplazmu, O za other – hepatitis B, parotitis i sifilis, R je kratica za rubeolu, C za citomegalovirus i H za herpes simpleks virus. Simptomi ovih infekcija kreću se od neprimjetnih do blago zamjetnih, blaga slabost, neznatno povišena temperatura, otečeni limfni čvorovi ili kožni osip, dok su fetalna oštećenja često tako velika da dolazi do karakterističnih sindroma.

Neke od ovih infekcija tipične su embriopatije, dok su druge tipične fetopatije. Kao i kod većine drugih oboljenja u trudnoći, od osobit važnosti je antenatalna zaštita kako za većinu navedenih infekcija postoje specifični testovi iz krvi preko kojih se može saznati je li trudnica ranije bolovala od te bolesti i posjeduje li protutijela koja štite bebu u trudnoći.

Ultrazvučno praćenje i traganje za mogućim simptomima, uz amniocentezu po potrebi, može razjasniti pitanje je li inficirana i beba. Kod nekih od ovih infekcija primjenjuje se specifična terapija kao npr. primjena spiramicina kod toksoplazmoze ili intrauterina transfuzija krvi kod anemije uslijed parvo B19 virusne infekcije, dok kod nekih infekcija ne postoji mogućnost liječenja. Otuda su sve infekcije u trudnoći nepoželjne i treba ih izbjegavati.
 

Toksoplazmoza

Toksoplazmozu uzrokuje parazit Toxoplasma gondii. Iako trudnice ne moraju imati simptome infekcije, infekcija se prenosi djetetu preko posteljice i uzrokuje kongenitalnu bolest koja može dovesti do malformacija, mentalne retardacije, smrti fetusa ili pak gluhoće i sljepoće već od rođenja ili u ranom djetinjstvu.

Trudnice se mogu zaraziti preko kontaminirane hrane, iz okoline i u kontaktu s mačkama. Trudnice ne smiju jesti termički nedovoljno pripremljeno meso, trebaju izbjegavati kontakt s mačkama, a tijekom rada u vrtu trebaju koristiti rukavice. Voće i povrće treba dobro oprati.
Ukoliko imaju mačke, trebali bi ih držati isključivo u stanu i hraniti tvornički pripremljenom hranom, a ne svježim mesom, izbjegavati čišćenje mačjeg toaleta, češljanje ili nabavu nove mačke tijekom trudnoće.

U kontaktu s mačkama i njihovim predmetima, trebalo bi nositi rukavice i nakon toga dobro oprati ruke. Budući da parazit nije infektivan 1-5 dana nakon što se izluči mačjom stolicom, mogućnost infekcije smanjuje se ako se svakodnevno mijenja pijesak za mačji toalet.

Sifilis

Sifilis je bakterijska infekcija uzrokovana Treponemom pallidum, a diljem svijeta zahvaća oko 2 milijuna trudnica. Ukoliko se ne liječi, uzrokuje spontani pobačaj, smrt fetusa u maternici, malu porođajnu težinu, smrt novorođenčeta ili kongenitalnu bolest. Budući da je rana dijagnoza bolesti ključna za sprečavanje posljedica po fetus, preporučuje se testirati sve trudnice na sifilis pri prvoj prenatalnoj posjeti, a u trudnica koje su pod rizikom ponoviti testiranje tijekom trećeg trimestra i u porođaju.

Parenteralni penicilin G (PCG) je jedini lijek potvrđene djelotvornosti protiv sifilisa tijekom trudnoće, pa sve trudnice treba liječiti ovisno o stadiju bolesti. Za žene koje su alergične na penicilin, a imaju sifilis, u obzir dolazi desenzitizacija. U oko 45% trudnica u kojih se liječi sifilis, dolazi do Jarisch-Herxheimerove reakcije / vrućica, zimica, bolovi u mišićima, glavobolja, hipotenzija, tahikardija.  Ta reakcija tipično počinje unutar nekoliko sati od liječenja i povlači se za 24-36 sati, važna je jer može uzrokovati jake kontrakcije maternice, prijevremeni porođaj i fetalni distres tijekom druge polovine trudnoće. Iz tog razloga, potreban je pojačani nadzor trudnica koje imaju sifilis i u kojih se započinje liječenje.

Genitalni herpes
 

Genitalni herpes, virusna infekcija koju uzrokuje virus herpesa simpleksa tip 1 i 2, godišnje u SAD zahvaća oko 800,000 trudnica. U više od 90% slučajeva neonatalnog herpesa koji zahvaća kožu, oko, usta, središnji živčani sustav ili cijelo tijelo, infekcija nastaje tijekom vaginalnog porođaja. Iz tog razloga, za žene koje imaju aktivnu genitalnu infekciju uzrokovanu herpesom, preporučuje se carski rez.

Također, žene koje nemaju genitalni herpes, tijekom trećeg trimestra trebaju se suzdržati od spolnog odnosa s partnerom za kojega se zna ili sumnja da ima genitalni herpes ili hepes na usnama. Centar za kontrolu i prevenciju bolesti za liječenje herpesa tijekom trudnoće prednost daje acikloviru u odnosu na valaciklovir i famciklovir.

Infekcije mokraćnog sustava

Infekcije mokraćnog sustava, neovisno o tome jesu li simptomatske ili asimptomatske, najčešće su bakterijske infekcije u trudnoći. Javljaju se u oko 20% pacijentica. Asimptomatska bakteriurija označava nalaz više od 10⁵ CFU / colony-forming units po mL urina u dvije uzastopne kulture urina u odsutnosti simptoma uroinfekcije.

Cistitis se tipično javlja s osjećajem hitnosti, čestog mokrenja, bolnog mokrenja ili pojavom krvi u urinu, dok se pijelonefritis iskazuje općim simptomima kao što su vrućica, bol i osjetljivost slabinskih područja, mučnina, povraćanje uz simptome cistitisa. Od oko 10% trudnica s asimptomatskom bakterijurijom, njih 15-45% će dobiti pijelonefritis ukoliko se asimptomatska bakterijurija ne liječi. To se prije svega događa zbog mnogih fizioloških promjena u trudnoći koje dovode do zastoja urina u mjehuru ili mokraćovodima, što povećava rizik infekcije. Važno je spriječiti nastanak pijelonefritisa u trudnoći, budući da može uzrokovati brojne komplikacije kod majke i fetusa (pobačaj, prijevremeni porođaj, mala porođajna težina, fetalna smrt).

Kod svih trudnica treba učiniti probir na bakteriuriju tako da se učini urinokultura najmanje jednom u trudnoći (obično s 12-16 tjedana ili već na prvoj kontroli), uz terapiju ukoliko nalaz bude pozitivan. Neki stručnjaci savjetuju da se urinokultura radi u svakom tromjesečju kako bi se poboljšalo otkrivanje asimptomatske bakterijurije.

Najčešći uzročnik uroinfekcije u trudnoći je Escherichia coli, potom enterobakterije i skupina B streptokoka (BHSB). Urinokultura je zlatni standard za dijagnozu uroinfekcije u trudnoći, ali ukoliko to nije moguće učiniti, potrebno je dati antibiotik na kojega je osjetljiva E.coli.
Od antibiotika se za asimptomatsku bakterijuriju ili za cistitis obično koriste nitrofurantoin i prva generacija cefalosporina, kao što je cefaleksin. Može se razmotriti i jednokratna doza fosfomicina, iako za njegovu upotrebu u trudnoći za sada nema dovoljno podataka.

Pijelonefritis se u trudnoći liječi u bolnici uz intravensku nadoknadu tekućine i primjenu antibiotika, tipično penicilinom ili cefalosporinima protiv E coli, nakon čega se nastavlja s 2-tjednim davanjem antibiotika na usta. Aminoglikozidi se u liječenju mogu koristiti samostalno ili u kombinaciji s ampicilinom za teške slučajeve, iako je gentamicin u trudnoći svrstan u C skupinu lijekova (mogućnost oštećenja sluha u fetusa).

Posljednja iskustva govore u prilog tome da trudnice s gestacijom manjom od 24. tjedna, a koje su inače zdrave, nemaju rekurirajuće infekcije, temperaturu, mučninu, povraćanje ili znakove sepse, ne moraju nužno biti hospitalizirane, ali trebaju biti nadzirane u dnevnoj bolnici tijekom čega se učini sva potrebna obrada i nadzor u nadoknadu tekućine i intramuskularnu dozu ceftriaksona. Kontrola se napravi za 24 sata kada se daje nova doza ceftriaksona i napravi nova procjena stanja.

Ukoliko se kliničko stanje trudnice popravilo, nastavlja se s oralnom terapijom obično cefaleksinom 4x500 mg tijekom 10 dana. Ukoliko trudnica ima simptoma, može se nastaviti s intramuskluranom dozom ceftriaksona tijekom 5 dana. Nakon završene terapije pijelonefritisa, urinokulturom je potrebno potvrditi izlječenje. Preporučuje se kontrola urina jedanput mjesečno.

Ponovni pijelonefritis javlja se u 6-8% trudnica, pa se trudnicama preporučuje prođenje antibiotske profilakse nitrofurantoinom 100 mg dnevno ili cefaleksinom 250 do 500 mg do kraja trudnoće i u babinju.

Beta hemolitički streptokok

Beta hemolitički streptokok grupe B / BHSB najvažniji je uzrok neonatalnog obolijevanja i smrtnosti u SAD. Uzrok bolesti je Streptococcus agalactiae, gram-pozitivni mikroorganizam koji naseljava vaginu ili završno debelo crijevo. Premda je BHSB u odraslih obično bezazlen nalaz, tijekom trudnoće može izazvati komplikacije u vidu urinrane infekcije, upale vrata maternice, infekcije posteljice i plodne vode s bakteriemijom i sepsom. Ukoliko se novorođenče inficira tijekom prolaza kroz porođajni kanal, mogu nastati ozbiljne bolesti poput upale pluća, meningitisa ili novorođenčke sepse. Tijekom babinja može izazvati puerperalnu sepsu, uroinfekciju, kožne infekcije i endokarditis. Podatci iz SAD navode kako BHSB uzrokuje oko 1,200 slučajeva invazivne bolesti, osobito sepse i pneumonije, tipično unutar 24-48 sati od porođaja. Glavni rizični faktor je je majčina kolonizacija bakterijom.

BHSB je često dio složene mikroflore ženskog probavnog sustava i vagine. Javlja se u oko 10-30% trudnica, a postotak kolonizacije se praktički udvostručuje između drugog tromjesečja i poroda. Nalaz BHSB u vaginalnoj flori korelira s povećanim rizikom za komplikacije tijekom trudnoće i najznačajniji je patogen u neonatalnim infekcijama.

Dva su moguća pristupa za prevenciju BHSB infekcije u novorođenčadi:

• testiranje svih trudnica pred kraj trudnoće s intrapartalnom profilaksom kod pozitivnih trudnica i
• intrapartalna profilaksa / primjena antibiotika tijekom porođaja u svih trudnica.

Ukoliko se vrši testiranje na BHSB, treba ga obaviti između 35. i 37. tjedna trudnoće uzimanjem anogenitalnog obriska. Intrapartalna antibiotska profilaksa preporučuje se za žene koje imaju pozitivan test i onima koje su prethodno rodile dijete s BHSB infekcijom ili su tijekom trudnoće u urinu imale BHSB.

Profilaksu treba dati i ženama u kojih bris nije učinjen, a koje su rodile prije 37 tjedana trudnoće, imaju temperaturu tijekom porođaja ili prsnuće plodovih ovoja 18 sati ili više. Za profilaksu se primjenjuje intravenski kristalni penicilin 5 milijuna jedinica, a zatim 2.5-3 milijuna svaka 4 sata do porođaja. Gotovo redovito se ipak primjenjuje alternativna terapija ampicilinom 2 g intravenski, te se ponavlja svaka 4 sata u dozi od 1 g do porođaja. Trudicama koje su alergične na penicilin, može se dati cefazolin ili klindamicin ili vankomicin, ovisno o osjetljivosti bakterije.

Listerioza

Listerioza je zarazna bolest koju uzrokuje Listeria monocytogenes, gram-pozitivna bakterija koja se inače nalazi u vodi i tlu. Infekcija se primarno javlja u trudnica, novorođenčadi, starijih i imunokompromitiranih osoba. Trudnice s listeriozom ne moraju imati nikakvih smetnji ili se žale tek na mišićne bolove i umor. Bolest može uzrokovati pobačaj, smrt djeteta u trudnoći, prijevremeni porođaj i meningitis.

Ulazna vrata infekcije predstavlja gastrointestinalni trakt, a klinička slika bolesti ovisi o osjetljivosti domaćina te o vrsti / serotipz i količini unešenih bakterija. 

Razlikuje se pet glavnih kliničkih sindroma:

• Kod infekcije u trudnoći (što čini trećinu svih slučajeva listerioze) L. monocytogenes se može asimptomatski razmnožavati u vagini i maternici, a do eventualne pojave simptoma dolazi uglavnom u trećem tromjesečju trudnoće. Tada se najčešće javljaju vrućica, glavobolje te bolovi u zglobovima i mišićima, a komplicirani slučajevi nerijetko završavaju spontanim pobačajem ili prijevremenim porođajem. Simptomi se obično povlače nakon jednog do dva tjedna.
• Novorođenačka infekcija dolazi u dva oblika. Prenatalna infekcija / rani oblik infekcije, nastaje u maternici i dovodi do prijevremenog poroda i pojave septičkog oblika bolesti (sindrom granulomatosis infantiseptica). Dijagnoza se postavlja izolacijom uzročnika iz krvi, posteljice, ušiju, nosa i ždrijela. Perinatalna infekcija / kasni oblik infekcije nastaje tijekom porođaja kada manifestira febrilnim sindromom koji je praćen gnojnim meningitisom, a u određenom broju slučajeva gastroenteritisom ili upalom pluća.
• Infekcija središnjeg živčanog sustava zauzima središnje mjesto jer ovaj mikroorganizam ima posebnu sklonost invaziji moždanog tkiva, osobito moždanog debla, kao i ovojnica mozga. Može dovesti do paralize moždanih živaca i udova, meningitisa, encefalitisa, meningoencefalitisa i razvoja gnojnih žarišta u mozgu u vrlo rijetkim slučajevima.
• Gastroenteritis izazvan L. monocytogenes dovodi do neinvazivnog proljeva u trajanju od jednog do tri dana, čija inkubacija najčešće iznosi 21 dan. Uz proljeve kao prepoznatljivo obilježje, u pacijenata dolazi do pojave vrućice, glavobolje, bolova u mišićima i ukočenog vrata, mučnine u trbuhu, pa čak i smetenosti, gubitka ravnoteže i konvulzija.
• Okuloglandularna listerioza dovodi do upale očne jabučice i povećanja regionalnih limfnih čvorova, a razvija se nakon unosa infektivnog organizma kroz spojnicu oka. U slučaju da se ne liječi može dovesti do bakterijemije i meningitisa.

Liječenje se provodi antibioticima, pri čemu se najčešće primjenjuju ampicilin samostalno, ili u kombinaciji s gentamicinom. Uspješnost terapije ovisi o brzini postavljanja dijagnoze i početku antibiotskog liječenja. Bez obzira na primijenjenu terapiju, ukupna stopa smrtnosti je između 20–30%, a oko 22% infekcija u trudnoći rezultira gubitkom djeteta uz preživljenje majke.

Kako listerija ulazi u tijelo prvenstveno hranom zagađenom listerijama, najvažniji korak u prevenciji je pravilan pristup hrani, od rukovanja i kuhanja do konzumiranja. Svim trudnicama treba savjetovati da jedu termički dobro pripremljeno meso, dobro oprano voće i povrće i piju pasterizirano / izbjegavaju nepasterizirano mlijeko i neke vrste mliječnih proizvoda.

dr. Vesna Harni