Genitalni herpes u trudnoći

Infekcija genitalnim virusom herpesa simpleksa česta je spolno prenosiva bolest, a obično je subklinička te predstavlja veliki problem za žene reproduktivne dobi. Žene u kojih se po prvi puta dijagnosticira genitalni herpes dožive pravi psihički stres i budu zabrinute za svoje buduće seksualne veze, trudnoću i rađanje djeteta.

Među ženama reproduktivne dobi njih 5% je u anamnezi navelo genitalni herpes, a njih 30% ima protutijela na herpes virus tip 2. Oko 2% žena dobije genitalni herpes tijekom trudnoće. Nadalje, svake godine dijagnosticira se i oko 1,500-2,000 novih slučajeva neonatalnog herpesa, premda se učestalost neonatalnog herpesa razlikuje među različitim zemljama. Neliječena neonatalna infekcija povezana je sa stopom mortaliteta od 60%, ali i uz ranu dijagnostiku i odgovarajuće liječenje preživjeli imaju značajne posljedice.

Tradicionalno se genitalni herpes povezuje s herpes simpleks virusom tip 2 / HSV-2, dok se HSV-1 / herpes simpleks virus tip 1 koji izaziva herpes na licu nalazi u oko 15% genitalnih infekcija. Uz povećani oralno-genitalni kontakt bilo koji tip herpesa može se naći na bilo kojem području.

Genitalni herpes se javlja kao:

• Primarna infekcija / primiinfekcija
• Prva epizoda genitalnog herpesa, ali ne i prva infekcija herpesom
• Rekurirajuća infekcija
• Asimptomatsko izlučivanje virusa

Primarna infekcija

Primarna / prva infekcija počinje nježnim mjehurićima koji pucaju i za sobom ostavljaju vrijedove (ulkuse). Sluznica rodnice upaljena je i otečena. Vrat maternice zahvaćen je u 70-90% žena. Simptomi povezani s primarnom infekcijom mogu biti lokalni i opći. Lokalni simptomi su jaka bol, pečenje pri mokrenju, svrbež, vaginalni iscjedak i povećani limfni čvorovi. Opći simptomi nastaju radi prodora virusa u krvi i uključuju vrućicu, glavobolju, mučninu, mišićne bolove i malaksalost. Ono što je iznimno važno jeste činjenica da je čak 75% pacijentica s primarnom genitalnom infekcijom virusom herpesa asimptomatsko. Upravo je asimptomatska primoinfekcija virusom herpesa u trudnica blizu termina porođaja odgovorna za većinu neonatalnih infekcija herpesom.

Lezije se tipično pojavljuju 2–14 dana nakon izlaganja virusu. Bez antivirusne terapije, lezije potraju obično oko 20 dana. Izlučivanje virusa traje oko 12 dana, najizraženije je neposredno prije i za vrijeme izbijanja prvih mjehurića. Izlučivanje virusa prestaje nešto prije potpunog povlačenja lezija. Protutijela na herpes virus se javljaju nakon 3-4 tjedna od infekcije i ostaju u krvi doživotno, ali ne sprječavaju povrat bolesti. Kod primiinfekcije, za vrijeme izbijanja mjehurića u krvi ne postoje specifična protutijela i upravo ovaj nalaz ukazuje da pacijentica nikada ranije nije bila izložena herpesu.

Prva epizoda genitalnog herpesa, ali ne i prva infekcija herpesom

Ovo je zapravo prva epizoda genitalnog herpesa u žena koje su ranije imale infekciju herpesom na nekom drugom mjestu i imaju heterologna HSV-antitijela. Primjerice, ako žena razvije infekciju herpesom na spolovilu, ali je nekada ranije imala infekciju koja se javljala drugdje na tijelu, ona će imati antitijela protiv HSV-1 prije i u vrijeme izbijanja herpesa na genitalnom dijelu. Budući da postojeća antitijela pružaju djelomičnu zaštitu, opći simptomi tijekom takvih izbijanja herpesa bit će blaži, kraće trajati, izlučivanje virusa bit će oko 7 dana, a trajanje bolesti prosječno oko 15 dana.

Razlikovanje prve infekcije herpesom koja se u tijelu javlja u genitalnom području od herpesa koji je već prisutan u tijelu, ali se sada prvi puta javio genitalno, može biti jako teško. Dijagnoza se temelji na tipno-specifičnoj kulturi i tipno-specifičnoj serologiji. Odsutnost bilo kojih antitijela u vrijeme izbijanja herpesa potvrđuje primarnu infekciju, dok antitijela na heterologni tip HSV potvrđuju neprimarnu prvu epizodu.

Rekurirajuća infekcija

Rekurirajuća infekcija definira se kao izbijanje genitalnog herpesa u žena s homolognim protutijelima na tip HSV. Najčešće nastaje unutar prva tri mjeseca od primarne infekcije, osobito kada se radi o HSV-2. Prosječno 15% trudnica s anamnezom genitalnog HSV imat će povrat bolesti u doba porođaja.

Rekurirajuća infekcija može biti simptomatska i asimptomatska.Većina simptoma je ograničena, lokalizirana (bol, svrbež, vaginalni iscjedak). Lezije tipično traju 9 dana, a izlučivanje virusa prosječno 4 dana.

Asimptomatsko izlučivanje virusa

Asimptomatsko izlučivanje virusa javlja se epizodično i traje kratko, obično 24-48 sati. U doba porođaja 1-2% trudnica s anamnezom rekurirajuće infekcije HSV-om imat će asimptomatsko izlučivanje virusa. Ukoliko je istovremeno prisutna infekcija HIV-om, može se povećati asimptomatsko izlučivanje HSV u žena.

Prijenos virusa tijekom trudnoće i poroda

HSV se može vertikalno prenijeti na dijete prije, tijekom ili nakon porođaja, iako se u većini slučajeva događa intrapartalni prijenos. Rizični faktor za vertikalnu transmisiju je majčina dob ispod 21 godine. Oko 5% svih neonatalnih infekcija nastaje kao rezultat prijenosa in utero. Kod primarne infekcije, nastaje prolazna viremija. Virus herpesa simpleksa ima mogućnost hematogenog širenja na posteljicu i na plod. Širenje virusa krvlju može uzrokovati cijeli spektar promjena koje su slične promjenama koje nastaju u TORCH-u kao što su mikrocefalija, mikroftalmija, intrakranijalne kalcifikacije, korioretinitis.

Za većinu neonatalnih infekcija odgovoran je prijenos virusa tijekom prolaza fetusa inficiranim porođajnim kanalom. Rizik intrapartalne infekcije se povećava ako se fetusu postavi oglavak-elektroda (skalp-elektroda). Od 75-90% djece s neonatalnim HSV rodile su inficirane majke u kojih nije bilo simptoma i koje nisu dale podatak o genitalnom herpesu u prošlosti. Postnatalni prijenos HSV može nastati kontaktom inficiranih roditelja i zdravstvenog osoblja s djetetom.
 

Intrapartalni prijenos virusa

Stopa intrapartalnog prijenosa virusa ovisi o tipu kliničke HSV infekcije. Manje stope prijenosa nalaze se ako su prisutna zaštitna majčina antitijela koja prelaze posteljicu.

• Primarna HSV infekcija, stopa transmisije 50%
• Prva epizoda genitalnog herpesa, ali ne i prva infekcija herpesom, stopa transmisije 33%
• Rekurirajuća infekcija i asimptomatsko izlučivanje virusa, stopa transmisije 0-4%.

Sveukupni rizik neonatalne infekcije pri asimptomatskom izlučivanju virusa u žene s anamnezom genitalnog herpesa procjenjuje se na manje od 4 na 10,000. Neonatalni prijenos virusa najveći je u seronegativnih žena, što potvrđuje važnost majčinih antitijela u sprečavanju neonatalnog prijenosa. Prisutnost antitijela na HSV tip 2, smanjuje infekciju neonatusa herpesom simpleksom tip 2, ali i majčinu infekciju HSV tip 1. Stope neonatalne infekcije HSV-om, bilo primarne, bilo rekurirajuće, veće su uz HSV-1 nego uz HSV-2. Carski rez djeluje zaštitno za neonatuse, što potvrđuje ustaljena praksa koja ranije nije bila znanstveno vrednovana.

Značaj infekcije HSV-om varira i ovisi o proširenosti infekcije. Najčešće se radi o benignoj i ograničenoj infekciji. Međutim, infekcija može biti i osobito teška i uzrokovati dugotrajne posljedice po središnji živčani sustav novorođenčeta.

Tipovi i posljedice neonatalne HSV infekcije:

• lokalizirana bolest (koža, oči, usta) ima incidenciju 45%, dugotrajne posljedice (mentalna retardacija, korioretinitis, epilepsija, ostale posljedice po CNS) oko 5%, dok je mortalitet 0%
• središnji živčani sustav zahvaćen je u oko 35% neonatusa, uz mortalitet 15% i dugotrajne posljedice (mentalna retardacija, korioretinitis, epilepsija, ostale posljedice po CNS) u 65%
• diseminirana bolest ima incidenciju oko 20%, mortalitet 60-80%, dugotrajne posljedice (mentalna retardacija, korioretinitis, epilepsija, ostale posljedice po CNS) oko 40%

Liječenje

Aciklovir je analog nukleozida i bio je prvi lijek odobren za liječenje i prevenciju infekcije herpesvirusom. Selektivno koči umnožavanje virusnog nasljednog materijala, ali ima malo utjecaja na normalne stanice. Selektivan je za stanice inficirane HSV-om. U primarnoj HSV infekciji u žena koje nisu trudne, aciklovir smanjuje trajanje bolnosti, dizuriju i izlučivanje virusa, skraćuje vrijeme stvaranja kruste i zacjeljivanja lezije, a smanjuje i simptome povrata bolesti i subkliničkog izlučivanja virusa.

Tijekom trudnoće aciklovir prelazi posteljicu i nakuplja se u plodnoj vodi. Koncentracije lijeka u serumu fetusa jednake su koncentraciji lijeka u majčinom serumu. Nakon porođaja, aciklovir se nakuplja u majčinom mlijeku. Aciklovir je klasificiran u skupinu B lijekova prema Agenciji za hranu i lijekove (FDA).

Valaciklovir i famcikovir predstavljaju noviju skupinu protuvirusnih lijekova. Valaciklovir se razlikuje od aciklovira u malom dijelu svoje građe, a kada se absorbira u tijelo, pretvara se u aciklovir. Ta mala promjena u građi omogućava njegovo davanje u većim razmacima.

Famciklovir ima dulje vrijeme poluživota unutar stanice. Oba su klasificirana u skupinu B lijekova po FDA.

Danas se primjenjuju tri pristupa u sprečavanju vertikalnog prijenosa bolesti (s majke na dijete tijekom trudnoće i porođaja):

• Antivirusna supresivna terapija u trudnica koje po prvi puta u trudnoći budu zaražene herpesom
• Rutinska antivirusna supresija za trudnice s anamnezom genitalnog herpesa
• Identifikacija seronegativnih trudnica koje su pod rizikom za primarnu i neprimarnu epizodu genitalnog herpesa. Američko udruženje opstetričara i ginekologa za sada nije odobrilo rutinski serološki probir na HSV.

ACOG Postupnik

Američko udruženje porodničara i ginekologa (ACOG) još 2007. godine objavilo je praktični vodič o postupanju s herpesom u trudnoći.

Razina B preporuka (znanstveni podaci su ograničeni ili nekonzistentni)

• Ženama s aktivnim, ponavljanim genitalnim herpesom treba ponuditi supresivnu antivirusnu terapiju s ili nakon 36 tjedana trudnoće
• Carski rez indiciran je u žena s aktivnim genitalnim lezijama ili simptomima pred izbijanje mjehurića, ali bez herpesnih vezikula / bolnost vulve, pečenje u doba porođaja, jer simptomi mogu ukazivati na prijeteću pojavu bolesti

Razina C preporuka ( temeljem konsenzusa ili ekspertnog mišljenja)

• U žena s prijevremenim prsnućem vodenjaka nema konsenzusa o gestacijskoj dobi u kojoj rizik nedonošenosti nadmašuje rizik infekcije virusom herpesa simpleksa
• Carski rez ne preporučuje se za žene koje imaju u anamnezi infekciju HSV-om, ali tijekom porođaja nemaju aktivnu genitalnu bolest
• Ne preporučuje se rutinska kultura HSV u asimptomatskih žena koje imaju rekurirajuću bolest
• Ne preporučuje se rutinski probir trudnica na virus herpesa simpleksa

Rutinska supresijska terapija aciklovirom, osobito u trudnica s anamnezom učestalih ponavljanja bolesti, može smanjiti kliničke manifestacije bolesti tijekom porođaja te smanjiti potrebu za carskim rezom u tih žena.
 

Istinsko smanjenje učestalost neonatalne infekcije HSV-om može se postići usmjeravanjem snaga na prevenciju i prepoznavanje asimptomatske primarne genitalne infekcije virusom herpesa simpleksa. U budućnosti, to bi mogla biti kombinacija PCR analize za brzu dijagnozu, kao i serološke pretrage kojim će se otkriti trudnice pod rizikom za primarnu HSV infekciju.

Poliklinika Harni