Krvarenje u trudnoći

Krvarenje iz rodnice učestali je događaj u svim fazama trudnoće. Izvor je gotovo uvijek majka, a ne fetus. Kliničar donosi kliničku dijagnozu na temelju gestacijske dobi pacijentice i karaktera krvarenja (oskudno ili obilno, povezano s boli ili bezbolno, povremeno ili konstantno). Nakon toga se koriste laboratorijski i slikovni testovi za potvrdu ili reviziju početne dijagnoze.

Hitni slučajevi

Vrijeme i početak liječenja krvarenja ovise o ozbiljnosti krvarenja. Važno je utvrditi je li pacijentica hemodinamički nestabilna, tako da potporne mjere i liječenje mogu brzo započeti u odgovarajućem okruženju (npr. hitna služba, rađaonica). Ortostatske promjene u krvnom tlaku ili pulsu ukazuju na ozbiljne gubitke krvi koji zahtijevaju brzo liječenje. Međutim, povremeno mlade trudnice mogu imati masovno krvarenje bez tahikardije ili hipotenzije. Treba voditi računa da ne dođe do nepotrebnog odgađanja liječenja takvih pacijentica.

Analiza hemoglobina / hematokrita i koagulacije treba biti napravljena kod svih žena koje su hemodinamski nestabilne (hipotenzija, tahikardija, ortostaza, sinkopa).

Krvarenje u 1. tromjesečju trudnoće

Vaginalno krvarenje je uobičajeno u prvom tromjesečju (0 do 13 + 6 tjedana), a javlja se u 20 do 40 posto trudnica. Može biti bilo koja kombinacija oskudnog ili obilnog, povremenog ili konstantnog, bezbolnog ili bolnog krvarenja.

Uzroci

Glavni uzroci netraumatičnog krvarenja u ranoj trudnoći su:

• Krvarenje povezano s ranim gubitkom trudnoće (naziva se spontani pobačaj) je najčešći netraumatski uzrok krvarenja u prvom trimestru (prevalencija: 15 do 20 posto trudnoća). Iako krvarenje može biti veliko, gotovo sve žene ostaju hemodinamski stabilne; samo oko 1 posto žena koje trebaju liječenje zahtijeva transfuziju krvi.
• ektopična trudnoća
• rani gubitak trudnoće (prijeteći, neizbježan /nepotpun /potpuni)
• implantacijsko krvarenje
• patologija grlića maternice, vagine ili maternice (npr. polipi, upala / infekcija, trofoblastična bolest)

Ektopična trudnoća je najrjeđi (prevalencija: 2 posto trudnoće), ali najozbiljniji uzrok krvarenja u prvom tromjesečju. Ako dođe do rupture izvanmaternične trudnoće potencijalno je opasna po život; stoga se ova dijagnoza mora isključiti kod svake trudnice sa krvarenjem. 

Procjena - Točna etiologija vaginalnog krvarenja u prvom tromjesečju često se

ne može odrediti; cilj evaluacije je donijeti definitivnu dijagnozu kad je to moguće i isključiti prisutnost ozbiljne patologije u preostalim slučajevima. Ektopična trudnoća je posebno važna za isključiti jer može biti opasna po život. Dakle, prvi korak u dijagnostici je pogledati je li pacijentica bila ranije na ultrazvučnom pregledu. Prethodna dokumentacija da je trudnoća u maternici odmah sužava diferencijalnu dijagnozu, iako postoji mogućnost da je prethodni ultrazvuk propustio heterotopičnu trudnoća (tj. jedna intrauterina i jedna izvanmaternična trudnoća) ili kornualnu (intersticijsku) ektopičnu trudnoću. Ako postoji sumnja, potrebno je ponovi ultrazvučni pregled sa strane iskusnog ultrasoničara.

Anamneza - treba utvrditi opseg krvarenja: je li žena imala ugruške krvi ili krv prodire kroz njenu odjeću? Osjeća li vrtoglavicu? Ima li značajnu zdjeličnu bol ili grčeve? Ako odgovori pozitivno na ova pitanja, onda su ektopična trudnoća i rani gubitak trudnoće vjerojatnije dijagnoze nego implantacijsko krvarenje ili cervikovaginalna bolest (npr. polipi, cervicitis, karcinom). S druge strane, važno je zapamtiti da prisutnost samo svjetlog, povremenog, bezbolnog krvarenja ne isključuju mogućnost stanja koje ugrožava život, poput ektopične trudnoće.

Povijest bolesti pacijentice - Povijest izvanmaterične trudnoće ili rizičnih čimbenika izvanmaterične trudnoće (npr. povijest zdjelične upalne bolesti, prisutnost intrauterinog kontracepcijskog sredstva, operacije adneksa, začeće in vitro oplodnjom) povećava vjerojatnost ovog poremećaja. Povijest dva ili više uzastopnih ranih gubitaka trudnoća ili stanja povezanih s ranim gubitkom trudnoće (npr. roditeljska kromosomska translokacija, majčinski antifosfolipidni sindrom, anomalija maternice) sugerira da bi krvarenja mogla biti povezana s predstojećim gubitkom trudnoće. Upotreba tehnika potpomognute oplodnje povećava rizik od heterotopijske trudnoće. 

Fizikalni pregled - svako tkivo koje je pacijentica izbacila treba biti testirano. Pacijentica može zamijeniti ugrušak krvi s tkivom začeća. Treba palpirati trbuh pacijentice prije unutarnjeg pregleda. Najbolje je započeti ispitivanjem kvadranata gdje pacijentica doživljava najmanje boli. Nježna perkusija daje prednost dubokoj palpaciji budući da uzrokuje manje boli. Bol u središnjoj liniji je u skladu s ranim gubitkom trudnoće, dok je bočna bol u skladu s ektopičnom trudnoćom. Neginekološki uzroci boli također moraju biti uzeti u obzir.  

Nakon pregleda trbuha, pacijentica se postavlja u položaj za litotomiju.Vanjske genitalije ispituju se radi procjene volumena i izvora krvarenja, a zatim se spekulum stavlja u vaginu. 

Pregled u spekulima može otkriti izvor krvarenja koji nije povezan s trudnoćom; u takvim slučajevima, daljnja procjena ovisi o prirodi abnormalnosti: vizualizacija unutarnjeg cervikalnog ušća pomaže razlikovati prijeteći i neizbježni / nepotpuni / potpuni rani gubitak trudnoće. Direktna vizualizacija gestacijske vrećice u proširenom unutarnjem cervikalnom kanalu je općenito dovoljno za zaključak da je rani gubitak trudnoće neizbježan. Ultrazvuk može pružiti dodatne informacije u tim slučajevima, poput toga da li postoje zadržani proizvodi začeća ili ne ili neočekivanu prisutnost blizanačke trudnoće s drugom vijabilnom gestacijskom vrećicom. 

Transvaginalna ultrasonografija - Transvaginalna ultrasonografija je ključni pregled za procjenu krvarenja u ranoj trudnoći. Najkorisnija je kod pacijentica koje krvare s pozitivnim testom trudnoće kod kojih intrauterina trudnoća nije prethodno potvrđena slikovnim pregledima. U ovih žena se radi ultrazvučni pregled kako bi se utvrdilo je li trudnoća intrauterina ili ekstrauterina (ektopična), a ako je intrauterina trudnoća je li vijabilna (prisutna fetalna srčana aktivnost) . Uvijek treba razmotriti mogućnost heterotopijske trudnoće.

Važno je napomenuti da odsutnost intrauterine gestacijske vreće upućuje na ektopičnu trudnoću ako je više od 5,5 do 6 tjedana proteklo od prvog dana posljednje menstruacije pacijentice. Kod ranije gestacijske dobi intrauterina trudnoća može biti prisutna, ali se još ne prepoznaje pomoću ultrazvuka. U tim slučajevima ultrazvučni nalaz treba povezati s razinom hCG-a.  Rijetko ultrazvučni pregled otkriva neobične uzroke krvarenja iz vagine, poput gestacijske trofoblastne bolesit ili gubitka jednog ploda kod višeplodne trudnoće. 

Laboratorijski testovi – Nije potrebno praćenje koncentracije hCG kada je jednom ultrazvučno utvrđena prisutnost intrauterine trudnoće. Serijska mjerenja hCG-a korisna su tijekom prvih šest tjedana trudnoće ako ultrazvuk nije pomogao u dijagnostici (tj. mjesto i održivost trudnoće nije otkrivena).

● Odgovarajući porast razine hCG-a najviše je u skladu s vijabilnom intrauterinom trudnoćom (99,9 posto vijabilnih trudnoća pokazuje porast hCG veći od 35 posto tijekom 48 sati), ali 21 posto ektopične trudnoće također pokazuju porast razine hCG-a tako da uz ponavljanje razine hCG-a je neophodan ultrazvučni pregled.

● Razina hCG-a koja raste vrlo sporo (manje od 35 posto tijekom 48 sati) sugerira ektopičnu trudnoću.

● U hemodinamski stabilnih bolesnica, mjerenje hemoglobina / hematokrita može biti korisno, osobito kod žena s teškim vaginalnim krvarenjima ako su uporna kao i kod onih s rupturom ektopične trudnoće.

Diferencijalna dijagnoza i postupak - Informacije prikupljene iz gornjih pretraga koriste se za utvrđivanje dijagnoze i plana liječenja. Žene sa značajnim vaginalnim krvarenjem u prvom tromjesečju (tj. više od spottinga) trebaju biti provjerene za krvnu grupu i Rh faktor. One koje su Rh (D)  negativne dobiju anti-D imunoglobulin za zaštitu od Rh (D) izoimunizacije, osim ako je vaginalno krvarenje očito zbog neplacentalnog krvarenja, nefetalnog izvora, kao što je vaginalna laceracija.

Krvarenje u 2. i 3. tromjesečju trudnoće

Vaginalno krvarenje je rjeđe u drugom tromjesečju (14 + 0 do 27 + 6 tjedana) i trećem tromjesečju (28 + 0 tjedana do poroda). Glavni uzroci krvarenja u ovo doba su:

• gubitak krvi povezan s trudovima (po definiciji, porođaj se događa nakon 22 tjedna) ili rjeđe, s cervikalnom insuficijencijom
• rani gubitak trudnoće (po definiciji, prije 22 tjedna)
• placenta previja
• abrupcija posteljice
• ruptura maternice (rijetko)
• vasa previja (rijetko)

Patologija grlića maternice, vagine ili maternice (npr. polipi, upala / infekcija, trofoblastična bolest) i netubarna ektopična trudnoća su ostali uzroci. Retrospektivna studija temeljena na registru koji uključuje više od milijun žena  je utvrdila da je, u usporedbi sa ženama bez krvarenja, krvarenje u prvom tromjesečju povećalo rizik od prijevremenog rođenja u dobi od 28 do 31 tjedna (0,9 naprema 0,3 posto; ILI 2,98, 95% CI 2,50-3,54) i u 32 do 36 tjedana (6,1 naprema 3,6 posto; ILI 1,65, 95% CI 1,57-1,77), i povećavalo rizik od abrupcije placente (1,4 naprema 1,0 posto; ILI 1,48, 95% CI 1,30-1,68). Pored toga, žene s krvarenjem u prvom tromjesečju u prvoj trudnoći imaju veću vjerojatnost da će krvariti u drugoj trudnoći od žena koje nisu imale krvarenje u prvoj trudnoći (8,2 naprema 2,2 posto; ILI 4,05, 95% CI 3,78-4,34). 

Postupak - Procjena trudnica s vaginalnim krvarenjem prije do 20 tjedana slična je onom u prvom tromjesečju; međutim, ektopična trudnoća je manje moguća jer se preko 95 posto izvanmateričnih trudnoća javljaju u jajovodu i gotovo sve tubularne ektopične trudnoće su dijagnosticirane u ovom trenutku. Iako su abdominalne, heterotopične, cervikalne, kornualne i ektopične trudnoće u ožiljku kod carskog reza češće u naprednijim trudnoćama nego tubarne, ove su vrste izvanmaterične trudnoće  vrlo rijetke.

Prvi korak u procjeni je utvrditi opseg krvarenja i da li je krvarenje popraćeno s boli. Prisutnost samo svijetlog, povremenog, bezbolnog krvarenja sugerira krvarenje zbog insuficijencije grlića maternice, malo rubno odvajanje placente ili cervikalnu ili vaginalnu leziju (npr. polipi, infekcija, rak). Jače krvarenje, posebno kada je povezano s boli, više je u skladu s predstojećim ranim gubitkom trudnoće ili većim odvajanjem placente (tj. abrupcija). Početno mjerenje hemoglobin / hematokrita može biti korisno, osobito kod žena s teškim vaginalnim krvarenjima ako je perzistirajuće. 

Palpacija trbuha se obavlja radi procjene boli ili abnormalnosti u veličine maternice. Nakon pregleda, pacijentica se postavlja u položaj litotomije. Vanjski genitalije se pregledavaju, a zatim se u vaginu stavlja spekulum. Pregled može otkriti da krvarenje nije povezano s trudnoćom, kao što je ektropij grlića maternice, laceracija ili sukrvavo-gnojni iscjedak. Izravna vizualizacija proširenog ušća cerviksa ili fetalnih membrana može biti dovoljna za  dijagnostiku predstojećeg gubitak trudnoće ako su prisutne kontrakcije ili cervikalna insuficijencija. 

Transvaginalna ultrasonografija je temeljna pretraga u procjeni krvarenja u drugom tromjesečju. Primarni ciljevi su utvrditi da li posteljica prekriva cervikalno ušće (placenta previja), da li postoji dokaz o decidualnom krvarenju koje uzrokuje odvajanje placente (tj. abrupcija placente) i da li cerviks pokazuje znakove koji ukazuju na cervikalnu insuficijenciju (kratak cerviks, prošireno unutarnje ušće, prolaps fetalnih membrana). 

Krvarenje nakon 20 tjedana gestacije - izraz antepartalno krvarenje se obično odnosi na vaginalno krvarenje nakon 20 tjedana gestacije koje nije povezano s porođajem i trudovima. Antepartalno krvarenje komplicira 4 do 5 posto trudnoća.

Glavni uzroci su:

● placenta previja (20 posto)

● abrupcija posteljice (30 posto)

● ruptura maternice (rijetko)

● vasa previja (rijetko)

U ostalim slučajevima točna etiologija antepartalnog krvarenja ne može biti određena i često se pripisuje marginalnoj abrupciji posteljice.

Evaluacija - Za razliku od krvarenja u prvoj polovici trudnoće, digitalni pregled grlića maternice treba izbjegavati kod žena koje imaju krvarenje u drugoj polovici trudnoće sve dok se ne isključi placenta previja. Digitalni pregled kod placente previje može prouzrokovati momentalna teška krvarenja. Analiza hemoglobina / hematokrita i koagulacije treba biti sprovedena kod svih žena koje su hemodinamski nestabilne (hipotenzija, tahikardija, ortostaza, sinkopa). Mjerenje hemoglobina / hematokrita može biti početno korisno kod žena s teškim vaginalnim krvarenjima, posebno ako su dugotrajna i kod onih sa skrivenim retroplacentnim krvarenjima.

Prognoza - Kao i kod krvarenja prvog tromjesečja, epizode krvarenja drugog i trećeg tromjesečja također su povezane s nepovoljnim ishodom trudnoće, prvenstveno prijevremenim porođajem. Čini se da rizik od štetnog ishoda ovisi o stupnju krvarenja (lošiji ishod je kod težeg krvarenja) i uzroku (lošiji ishod sa krvarenjem kod ne-previje uzroka). Antepartalno krvarenje nepoznatog porijekla u drugoj polovici trudnoće donosi dvostruko povećanje rizika od prijevremenog porođaja.

Postupak - Liječenje trudnica s vaginalnim krvarenjem u drugom i trećem tromjesečju ovisi o brojnim čimbenicima, uključujući: gestacijsku dob, uzrok krvarenja, jačinu krvarenja i stanja fetusa.

Rjeđi uzroci antepartalnog krvarenja

Koriokarcinom - povijest molarne trudnoće najvažniji je rizični faktor za koriokarcinom, ali može se pojaviti nakon bilo koje vrste trudnoće (spontani ili inducirani pobačaj, prijevremeni porođaj ili terminski porođaj) i rijetko se javlja zajedno s normalnom intrauterinom trudnoćom. Antepartalno vaginalno krvarenje je najčešći simptom koji se može pojaviti i može se pojaviti u bilo kojem tromjesečju. Može biti rezultat vaginalnih metastaza ili intrauterinog tumora. Drugi simptomi uključuju respiratorne simptome zbog plućnih metastaza, neurološke simptome metastaza u mozgu i akutnu bol u trbuhu zbog krvarenja intraabdominalnih metastaza. Ovu dijagnozu treba uzeti u obzir nakon isključenja drugih češćih uzroka antepartalnih krvarenja, posebno kod žena s respiratornim ili neurološkim simptomima.

Poliklinika Harni