Prijevremeni porod

Prijevremeni porođaj je porođaj u periodu između 22. i 37. tjedna trudnoće. Trudovi mogu ali i ne moraju prethoditi prijevremenom porođaju. Sedamdeset do osamdeset posto prijevremenih porođaja nastaju spontano zbog trudova (40–50%) ili prijevremenog prsnuća vodenjaka (20–30%), dok cervikalna insuficijencija rijetko rezultira spontanim prijevremenim porođajem. Preostalih 20–30% prijevremenih porođaja nastaju jatrogeno, zbog problema koji ugrožavaju zdravlje majke ili ploda, npr. preeklampsija, placenta previja, abrupcija posteljice, zastoj rasta fetusa, višestruka gestacija.

Prijevremeni porođaj je relativno česta pojava, javlja se kod 5–18%o trudnoća širom svijeta. Četiri glavna čimbenika koji dovode do prijevremenog porođaja su intrauterina infekcija, placentarno krvarenje, prekomjerno širenje maternice i stres majke ili fetusa. Uteroplacentalna vaskularna insuficijencija, pretjerana upalna reakcija, hormonalni čimbenici, cervikalna insuficijencija i genetska predispozicija također igraju ulogu.

U idealnom slučaju, identifikacija promjenjivih i nepromjenjivih faktora rizika za prijevremeni porođaj prije začeća ili u ranoj trudnoći dovest će do intervencija koje pomažu u sprečavanju ove komplikacije. Međutim, dokazano je da samo nekoliko intervencija produljuje trudnoću kod žena s povećanim rizikom, iz više razloga: dvije trećine prijevremenih porođaja se javlja u žena bez rizičnih faktora, teško je dokazati uzročno stanje, a ne postoji adekvatan animalni model za proučavanje spontanog prijevremenog porođaja.

Prijevremeni porođaj jedan je od najčešćih razloga hospitalizacije trudnica. Točna dijagnoza omogućava odgovarajuću primjenu intervencija koje mogu poboljšati neonatalni ishod: antenatalna kortikosteroidna terapija, profilaksa BHSB infekcije, primjena magnezijevog sulfata radi neuroprotekcije i prebacivanje u ustanovu s odgovarajućom razinom skrbi za novorođenče. Jednako je važna precizna identifikacija žena koje zapravo nisu u procesu prijevremenog porođaja radi izbjegavanja nepotrebnih i ponekad skupih intervencija u približno 50% pacijentica sa sumnjom na prijevremeni porođaj koje na kraju rode u terminu.

Čimbenici rizika / Medicinska evidencija

Prijevremeni porođaj u prijašnjim trudnoćama  je glavni faktor rizika za recidiv, a recidivi se često javljaju u istoj gestacijskoj dobi. Žene s najvećim rizikom su:

• Trudnice bez terminske trudnoće između prethodnog prijevremenog porođaja i trenutne trudnoće.
• Više prijevremenih porođaja u prijašnjim trudnoćama.

U velikim je studijama učestalost ponavljajućih prijevremenih porođaja bila 15–30% nakon jednog prijevremenog porođaja, a povećala se nakon dva prijevremena porođaja. Dodatak progesterona smanjuje rizik od prijevremenog porođaja za otprilike 30% u žena s jednoplodnom trudnoćom i spontanim prijevremenim porođajem u anamnezi.

Ultrazvučnim mjerenjem duljine vrata maternice u trudnica s prijevremenim porođajem u anamnezi mogu se izdvojiti one sa dilatiranim grlićem maternice koje bi mogle imati korist od postavljanja serklaže. Žene s višestrukim gubitkom trudnoće u drugom tromjesečju povezanim s bezbolnom dilatacijom cerviksa mogu imati koristi od ranog postavljanja serklaže samo na osnovu ove anamneze. Profilaktička tokolitička terapija za prevenciju prijevremenog porođaja kod visokorizičnih asimptomatskih žena nije učinkovita, iako je provedeno malo randomiziranih ispitivanja.

Starost majke. Stopa prijevremenog porođaja je veća u krajnjim granicama dobi majke. Fiziološka nezrelost i socioekonomski čimbenici mogu povećati rizik za majke adolescentice; veća prevalencija preegzistirajućih kroničnih bolesti i pretilost mogu povećati rizik kod starijih trudnica.

Hladna konizacija nožem i LETZ u liječenju cervikalne intraepitelne neoplazije povezani su s povećanim rizikom za kasni pobačaj i prijevremeni porođaj. Mogući mehanizmi uključuju gubitak čvrstoće tkiva cerviksa, povećanu osjetljivost na infekcije zbog gubitka cervikalnih žlijezda i gubitak plastičnosti vrata maternice zbog ožiljaka na vratu maternice.

Kongenitalne malformacije uterusa. U žena s prirođenim malformacijama maternice, veličina rizika za prijevremeni porođaj ovisi o specifičnoj anomaliji. Kirurška korekcija anomalije prije nastupanja trudnoće može umanjiti rizik za prijevremeni porođaj.

Žene s miomima imaju vjerojatno malo povećan rizik za gubitak trudnoće i prijevremeni porođaj. Čini se da su veliki miomi (tj. ≥ 5 do 6 cm) ili više mioma najvažniji čimbenici rizika za prijevremeni porođaj; submukozni miom po položaju je najvažniji faktor rizika za gubitak trudnoće.

Kronične pregestacijske bolesti majke mogu biti povezani s komplikacijama u majke ili fetusa koje zahtijevaju medicinski inducirani prijevremeni porođaj kao i povećan rizik za prijevremeni porođaj. Primjeri uključuju žene s hipertenzijom, bubrežnom insuficijencijom, dijabetes melitusom tipa 1, nekim autoimunim bolestima i nefiziološkom anemijom. Trudnoće začete potpomognutom oplodnjom izložene su većem riziku prijevremenog porođaja, čak i u jednoplodnim trudnoćama. Povećani rizik može biti povezan s matičnim čimbenicima koji su povezani sa subfertilnošću i / ili faktorima povezanim s postupcima potpomognute oplodnje.

Multifetalna trudnoća čini samo 2–3% svih rođenih, ali 17% rođenih prije 37. tjedna gestacije i 23% rođenih prije 32 tjedna. U neselektiranim blizanačkim trudnoćama, dodavanje progesterona, upotreba pesara, serklaža i odmor u krevetu / smanjenje tjelesne aktivnosti ne produžuju trajanje trudnoće. Povećani rizici kod multifetalne gestacije mogu biti povezani s posljedicama povećanog rastezanja maternice. Endokrino okruženje nastalo superovulacijom ili višestrukom trudnoćom također može igrati ulogu. Kao primjer, multifetalne gestacije proizvode povećane količine estrogena, progesterona i spolnih steroida u usporedbi s jednoplodnom trudnoćom. Povećana proizvodnja steroida može biti faktor pokretanja trudova.

Krvarenje u ranoj trudnoći često je posljedica decidualnog krvarenja i povezano je s povećanim rizikom za spontani i inducirani prijevremeni porođaj. Žene s konstantnim vaginalnim krvarenjem i krvarenjem u drugom tromjesečju imaju veći rizik od ovih komplikacija od onih s izoliranim događajem u prvom tromjesečju. Decidualno krvarenje rezultira oslobađanjem tkivnih faktora, što može potaknuti lokalno stvaranje trombina. Decidualna proizvodnja trombina povezana je s pojačanom ekspresijom proteina koji su također povezani s induciranim prijevremenim porođajem zbog preeklampsije, abrupcije ili zastoja rasta fetusa.

Skraćeni cerviks. Postoji inverzni odnos između duljine grlića maternice koja se mjeri transvaginalnim ultrazvukom u razdoblju od 16. do 28. tjedana trudnoće i gestacijske dobi pri porodu. Visok Bishopov indeks ili loš cervikalni nalaz kod digitalnog pregleda također je povezan s povećanim rizikom za prijevremeni porođaj. Za žene s jednoplodnim trudnoćama i bez prethodnog prijevremenog porođaja preporučuje se probir za skraćeni grlić maternice (≤  25 mm) s jednim pregledom u dobi od 18. do 24. tjedna, što se može učiniti zajedno s ultrazvučnim pregledom anatomije fetusa. Terapija progesteronom u ovoj populaciji smanjuje rizik za prijevremeni porođaj.

Za žene s jednoplodnim trudnoćama i poviješću prethodnog prijevremenog porođaja preporučuje se serijsko mjerenje dužine vrata maternice, u skladu s većinom smjernica. Serklaža može biti indicirana kod dilatacije grlića maternice usprkos dodavanju progesterona. Ne preporučuje se pesar za žene sa skraćenim grlićem maternice jer dokazi ne podržavaju upotrebu pesara za produljenje gestacije ili poboljšanje neonatalnog ishoda.

Ležanje u krevetu nije korisno. Mirovanje u krevetu često se preporučuje ženama s povećanim rizikom za prijevremeni porođaj. Dok mirovanje u krevetu poboljšava uteroplacentarni protok krvi i može dovesti do blagog porasta tjelesne težine, nema dokaza da smanjuje učestalost prijevremenog porođaja, čak i kod žena sa skraćenim grlićem maternice Nadalje, mirovanje u krevetu ima potencijalne štete: čini se da povećava rizik od tromboembolijskih događaja, ima jasne negativne psihosocijalne učinke i dovodi do smanjenja kondicije.

Dilatacija cerviksa maternice  ≥ 1 cm prije 24 tjedna gestacije je povezana s povećanim rizikom od prijevremenog porođaja. Kod žena s insuficijencijom cerviksa maternice na temelju fizikalnog pregleda postavljanje serklaže je povezano sa značajnim povećanjem produženja trudnoće i neonatalnim preživljenjem u usporedbi s ekspektativnim pristupom.

Infekcija. Mnogobrojne nepovezane studije različitih disciplina (epidemiologija, histopatologija, mikrobiologija, biokemija i feto-maternalna medicina) su izvijestile o povezanosti infekcije / upale i prijevremenog porođaja, vjerojatno posredovane prostaglandinima. Najkonzistentnija opažanja potječu od patologa koji su opisali histološke dokaze o korioamnionitisu u posteljici u 20–75% prijevremenih porođaja i pozitivnih kultura ovoja u 30–60% posto takvih bolesnica.

Asimptomatska bakteriurija. Nejasno je predstavlja li asimptomatska bakteriurija neovisni rizični faktor za prijevremeni porođaj. U svih trudnica treba napraviti urinokulturu u prvom tromjesečju. Oslanjanje na simptome je neprikladno jer se simptomi poput učestalosti i noćnog mokrenja često pripisuju stanju trudnoće. Trudnice s asimptomatskom bakteriurijom treba liječiti antibioticima kako bi se smanjio rizik od razvoja pijelonefritisa i, eventualno, smanjio rizik od prijevremenog porođaja.

Infekcija / kolonizacija genitalnog trakta. Višestruke studije su izvijestile o povezanosti između prijevremenog porođaja / pobačaja i različitih infekcija / kolonizacije genitalnog trakta, uključujući streptokoke iz skupine B, klamidiju trachomatis, bakterijsku vaginozu (BV), neisseriu gonoreja, sifilis, trihomonas vaginalis, ureaplasmu i nekapsulirani hemofilus influenzae. Pozitivna kultura korelira s prisutnošću histološkog korioamnionitisa; međutim, uzročne veze za većinu ovih infekcija i prijevremenog porođaja nisu dokazane i kontroverzne su.

Neke studije su izvijestile o smanjenju prijevremenog porođaja rutinskim probirom i liječenjem infekcije u ranom drugom tromjesečju, dok su drugi izvijestili da nema koristi. Neusaglašeni nalazi mogu biti rezultat ponovne rekolonizacije ili ponovne infekcije nakon terapije, interkurentne primjene neprotokolnih antibiotika i neuspjeha izolacije bakterija (npr. Mikoplazma hominis, ureaplazma urealitikum) što dovodi do pogrešnih klasifikacija žena kao neinficiranih.

Uloga empirijske antibiotske terapije. Empirijska antibiotska terapija ne smanjuje prijevremeni porođaj.

Klamidija, gonoreja, sifilis. Nema dokaza da liječenje klamidije, gonoreje ili sifilisa produžuje gestaciju. Međutim, preporučuje se probir i liječenje ovih infekcija kako bi se spriječile druge posljedice infekcije vezane uz majku i novorođenče.

Bakterijska vaginoza, Ureaplasma, streptokok iz skupine B. Prospektivne kontrolirane studije i metaanalize izvijestile su o skromnom ili nikakvom učinku antibiotskog liječenja na produljenje gestacije kod asimptomatskih žena koje su bile pozitivne na bakterijsku vaginozu, ureaplazmu urealitikum ili streptokok grupe B. Preporučuje se probir na beta hemolitički streptokok grupe B u kasnoj trudnoći i kemoprofilaksa za prevenciju sepse novorođenčeta.

Kratki interval između trudnoća je povezan s povećanim rizikom za prijevremeni porođaj, čak i ako je prethodni porođaj bio terminski. Rizik je najveći u žena s prethodnim prijevremenim porođajem. Povećanje intervala između trudnoća na najmanje 12 mjeseci može umanjiti rizik prijevremenog porođaja. Veza između tjelesne aktivnosti majke koja je povezana s radom tijekom trudnoće i prijevremenog porođaja nije jasno utvrđena jer su raspoloživi dokazi uglavnom loše kvalitete. Velika europska studija je pokazala da su zaposlene žene bile izložene većem riziku od prijevremenog porođaja ako su radile duže od 42 sata tjedno te stajale više od šest sati dnevno. U randomiziranim studijama žena s nekompliciranom trudnoćom vježbanje tijekom trudnoće nije povećalo rizik za prijevremeni porođaj. Čini se da je optimalni period vježbanja dva do četiri sata tjelesne aktivnosti / tjedan.

Spolni odnos nije faktor rizika za prijevremeni porođaj. Pušenje cigareta ima skromnu vezu ovisnu o dozi s rizikom za prijevremeni porođaj. Taj se učinak može objasniti povećanom stopom komplikacija trudnoće zbog pušenja, poput abrupcije posteljice, placente previje, prijevremenog prsnuća ovoja i intrauterinog zastoja rasta. Trudnice s normalnim indeksom tjelesne mase imaju bolje ishode trudnoće od ostalih žena, što sugerira da prehrambene intervencije mogu imati ulogu u sprečavanju prijevremenog porođaja u određenoj populaciji. Postoje dokazi koji potvrđuju hipotezu da podhranjenost majke u trudnoći rezultira prijevremenim porođajem.

Stres. Povezanost između stresa, uključujući posttraumatski stresni poremećaj i prijevremenog porođaja biološki je uvjerljiva. Postoje dokazi da majčin ili fetalni stres potiču stanice u posteljici, decidui i plodovim ovojima na proizvodnju hormona koji oslobađa kortikotropin / CRH, koji poboljšava lokalnu proizvodnju prostaglandina koji pokreću kontrakcije. Međutim, studije ne pokazuju dosljedno vezu između majčinskog stresa, koncentracije CRH-a i prijevremenog porođaja.

Trudovi. Kontrakcije maternice su bitan sastavni dio porođaja, ali blage nepravilne kontrakcije normalan su nalaz u svim fazama trudnoće, što je izazov u razlučivanju pravih trudova / kontrakcije koje rezultiraju širenjem grlića maternice od lažnih trudova / nedjelotvorne kontrakcije koje nemaju utjecaj na širenje cervikalnog kanala, koje se nazivaju Braxton-Hicksove kontrakcije. Samo 13% žena u trudnoćama kraćim od 34. Tjedna, a koje ispunjavaju eksplicitne kriterije trudova za prijevremeni porođaj, poroditi će se unutar jednog tjedna. Tokolitička terapija akutne epizode idiopatskog prijevremenog porođaja često privremeno ukida kontrakcije, ali ne uklanja temeljni podražaj koji je pokrenuo proces porođaja ili promjene u sazrijevanju maternice. Malo je vjerovatno da će tokolitici produžiti trudnoću tjednima ili mjesecima. Međutim, većina smjernica podržava kratkoročnu tokolizu jer se porođaj često može odgoditi najmanje 48 sati, što omogućuje glukokortikoidima koji se daju majci da postignu svoj maksimalni učinak na fetus.

Muški spol fetusa je faktor rizika za prijevremeni porođaj Određene prirođene anomalije i zastoj rasta fetusa su faktori su rizika za spontani i inducirani prijevremeni porođaj. Na primjer, kongenitalne anomalije mogu dovesti do polihidramnija, što povećava rizik za prijevremeni porođaj i prijevremeno prsnuće plodovih ovoja.

Biomarkeri. Cervikovaginalni fetalni fibronektin (fFN) može biti koristan biomarker za predviđanje prijevremenog porođaja u roku od 7 do 14 dana kod žena s kontrakcijama i blagom dilatacijom cerviksa maternice, osobito u kombinaciji s ultrazvučnom procjenom duljine vrata maternice i kad je moguće kvantitativno mjerenje. Predviđena vrijednost fFN-a za prijevremeni porođaj više od 14 dana nakon testiranja je loša.

Fetalni fibronektin može biti koristan za predviđanje rizika od prijevremenog porođaja kod asimptomatskih žena s visokim rizikom. FFN ≥ 50 ng / mL u razdoblju od 22 do 27 + 6 tjedana gestacije ima osjetljivost 55 posto i pozitivnu prediktivnu vrijednost 27 posto za predviđanje prijevremenog porođaja < 34 tjedana. Suprotno tome, fFN nije koristan kao screening test za predviđanje rizika od prijevremenog porođaja kod asimptomatskih nulipara.

Klinička slika prijevremenog porođaja

Regularni trudovi i promjene na grliću maternice su isti bez obzira da li se porođaj događa prerano ili u terminu. Sljedeći prodromalni znakovi i simptomi mogu biti prisutni nekoliko sati prije nego što se ispune dijagnostički kriteriji za porođaj:

• bolovi poput menstrualnih grčeva
• blaga, nepravilna stezanja
• bolovi u leđima
• osjećaj pritiska u vagini ili zdjelici
• vaginalni sluzavi iscjedak (sluzavi čep), koji može biti bistar, roskast ili blago krvav
• spotting

Kontrakcije maternice su sine qua non porođaja, ali blage nepravilne kontrakcije su normalan nalaz u svim fazama trudnoće, što stvara izazov u razlučivanju pravog porođaja (kontrakcije koje rezultiraju promjenom na grliću maternice) od lažnog porođaja (kontrakcije koje ne rezultiraju promjenom na grliću maternice [tj. Braxton-Hicksove kontrakcije]). Pravi porođaj je vjerojatniji kada je sve veća učestalost kontrakcija praćena sve većim intenzitetom i trajanjem kontrakcija, jer porast učestalosti samih kontrakcija se može pojaviti prolazno, posebno noću i s porastom gestacijske dobi. Iako su mnogi istraživači pokušavali, nitko nije uspio utvrditi prag učestalosti kontrakcija koji učinkovito identificira žene koje će napredovati do pravog porođaja. 

Promjene na vratu maternice prilikom fizičkog pregleda koje su prethodile ili prate pravi porođaj uključuju dilataciju, omekšavanje i pomicanje prema prednjem položaju. Kratak ili dilatirani grlić maternice može biti prva klinička manifestacija predstojećih prijevremenih trudova koje je potaknula subklinička upala.

Dijagnoza

Dijagnoza prijevremenog porođaja se postavlja na temelju kliničkih kriterija redovitih bolnih trudova i dilatacijom vrata maternice. Vaginalno krvarenje i / ili prsnuće ovoja u ovom kontekstu povećavaju dijagnostičku sigurnost. Budući da su klinički nalazi prijevremenog porođaja slabo prediktivni, predijagnosticiranje je uobičajeno sve dok se porođaj ne uhoda.

Koriste se sljedeći specifiči kriteriji:

• kontrakcije maternice ( ≥ 4 svakih 20 minuta ili ≥ 8 u 60 minuta) plus
• dilatacija vrata maternice ≥ 3 cm ili
• dužina grlića maternice < 20 mm na transvaginalnom ultrazvuku ili 
• dužina grlića maternice od 20 do < 30 mm na transvaginalnom ultrazvuku i pozitivan fetalni fibronektin.

Postupak s trudnicama u prijevremenom porođaju

Nužna je hospitalizacija žena kojima je dijagnosticiran prijevremeni porođaj < 34 tjedna gestacije i slijedeće liječenje:

• Kortikosteroidna terapija koji smanjuje neonatalni morbiditet i mortalitet vezan uz prijevremeni porođaj.
• Tokolitični lijekovi do 48 sati da bi odgodili porođaj kako bi kortikosteroid koji se daje majci mogao postići svoj maksimalan učinak na fetus.
• Antibiotici za kemoprofilaksu beta hemolitičkog streptokoka grupe B.
• Magnezijev sulfat za trudnoće u razdoblju od 24. do 32. tjedna gestacije. Izloženost magnezijevom sulfatu u maternici pruža neuroprotekciju protiv cerebralne paralize i drugih vrsta teških motoričkih disfunkcija u prijevremeno rođene djece.
• Terapija antibioticima nema ulogu u liječenju akutnog prijevremenog porođaja u nedostatku dokumentirane infekcije.

Terapija progesteronom nema ulogu u liječenju akutnog prijevremenog porođaja.