Bolesti jetre i trudnoća

Bolesti jetre koje se javljaju u trudnoći mogu biti povezane s trudnoćom, pojaviti se neovisno o trudnoći ili nastati kao posljedica bolesti jetre koja je postojala prije trudnoće. Većina bolesti jetre pojavljuje se u kasnom drugom ili trećem tromjesečju, a povremeno i u babinju. Tijekom trudnoće dolazi do porasta intravaskularnog volumena 40-50% s vrhuncem u šestom mjesecu trudnoće, a on je udružen s povećanom frekvencijom srca i srčanim minutnim volumenom te smanjenim sistemskim krvožilnim otporom.

Protok krvi kroz jetru ostaje normalan, a veličina jetre se u trudnoći ne mijenja. Zbog povećanog volumena krvi, hematokrit, urea, albumini i ukupna razina proteina, smanjuju se. Paukoliki dobroćudni tumori kože / spider angiomi ili nevusi i crvenilo dlanova povezani su s povećanim vrijednostima estrogena i česti su u trudnoći. Neovisno o njihovom broju, paukoliki angiomi na gornjem dijelu tijela tipični su za kroničnu bolest jetre. Nestaju nakon trudnoće. Jetreni enzimi (AST, ALT, GGT) i bilirubin tijekom normalne trudnoće ostaju isti ili su oko 20% niži od normalnih vrijednosti, a alkalna fosfataza (ALP) raste do tri puta više od normale zbog posteljične funkcije. Kolesterol i trigliceridi povećavaju se u normalnoj trudnoći, a nakon poroda se vraćaju na normalne vrijednosti.

Oko 3% trudnica imat će nenormalne testove jetrene funkcije. Te trudnice treba neodgodivo obraditi, uzeti temeljitu anamnezu, učiniti fizikalni pregled, provjeriti je li trudnica uzimala kakve lijekove ili bila izložena toksinima te utvrditi trajanje trudnoće. Učiniti treba laboratorijske testove uključujući nalaz kompletne krvne slike, testove jetrene funkcije, koagulacije, ureje, kreatinina, urata i analizu urina. Najsigurnija dijagnostička metoda za pregled jetre u trudnoći je UZV, iako se može učiniti i MRI bez primjene kontrasta.
 

Hiperemeza u trudnoći

Hyperemesis gravidarum ili hiperemeza u trudnoći definira se kao produljeno povraćanje koje može dovesti do dehidracije trudnice, ketoze ili gubitka težine trudnice veće od 5%. Ovo stanje se u punoj slici javlja u oko 2% trudnica. Čimbenici povezani s hiperemezom su povećani indeks tjelesne mase, veći broj poroda, šećerna bolest i psihijatrijski poremećaji. U nekih trudnica se može javiti i povećana funkcija štitnjače (hipertireoza) koja se normalizira nakon porođaja. Tipično počinje tijekom 4. tjedna trudnoće i povlači se do 20. tjedna, iako neke žene mogu imati smetnje i tijekom cijelog trajanja trudnoće. Potrebno je svakako isključiti druge uzroke povraćanja poput hepatitisa, gastroenteritisa, opstrukcije tankog crijeva i akutnog kolecistitisa.

Aminotransferaze su blago povećane u oko 25% trudnica s hiperemezom, ali mogu biti i 20 puta veće od normalnih. Mogu se razviti i azotemija, hipokalijemija, hipofosfatemija, i hiponatrijemija. Povremeno nastaje i žutica. Abnormalni nalazi jetrenih testova vraćaju se na normalu s prestankom povraćanja. Ukoliko niti tada ne dođe do normalizacije jetrenih testova, to treba pobuditi sumnju na neprepoznatu bolest jetre. U tih žena nije potrebna biopsija jetre, jer histološki nalaz pokaže masnu promjenu jetre /steatozu i intrahepatičnu kolestazu.

Liječenje se sastoji u izbjegavanju hrane koja potiče mučninu i primjeni antiemetika poput prometazina i ondansetrona, a ponekada je potrebno bolničko liječenje uz intravensku nadoknadu tekućine, nutritivnu potporu i vitaminsku nadoknadu. Budući da može nastati i Wernickeova encefalopatija, treba razmotriti i dodavanje tiamina. Liječenje kortikosteroidima u ovome slučaju nije indicirano. Hiperemeza se može javiti i u budućim trudnoćama.
 

Intrahepatična kolestaza u trudnoći

Intrahepatična kolestaza trudnoće uzrokuje svrbež i povišenje žučnih kiselina u serumu, a tegobe nestaju nakon poroda. Uzrok nije poznat, ali je vjerojatno povezana s genetskim faktorima i povećanim vrijednostima hormona što uzrokuje poremećaj transporta žučnih kiselina u jetrenim kanalićima. Simptomi se javljaju i u žena koje uzimaju oralnu kontracepciju. Ostali uzroci svrbeža u tih pacijentica su uzimanje lijekova ili postojeća bolest žučnih vodova poput primarne bilijarne ciroze i primarnog sklerozirajućeg kolangitisa. Simptomi se obično javljaju u kasnom drugom i u trećem tromjesečju, a uključuju svrbež cijelog tijela, osobito dlanova i tabana. Žutica nije česta. Mogu se javiti proljev i steatoreja, pa treba razmisliti o nadomještanju vitamina topljivih u mastima. Ukoliko se sumnja na intrahepatičnu kolestazu, treba odrediti razinu žučnih kiselina u serumu, a razine veće od 10 µM/L govore u prilog kolestazi. Vrijednosti bilirubina u krvi obično su normalne, iako mogu biti i lagano povećane. Aminotransferaze mogu biti normalne, ali i unutar 10 puta većih vrijednosti od normalnih.

Mortalitet majki je nizak, ali fetalne komplikacije povezane s insuficijencijom posteljice mogu dovesti do anoksije, fetalnog distresa, prematuriteta i čak do smrti fetusa. Fetalne komplikacije koreliraju s vrijednostima žučnih kiselina u serumu i nisu česte uz vrijednosti niže od 40 µM/L. Smetnje tipično prestaju nakon poroda, ali se mogu i nastaviti ukoliko postoje neki oblici obiteljske kolestaze. Trudnice s intrahepatičnom kolestazom imaju povećani rizik od fibroze jetre i vjerojatnost od 22% da će dobiti žučne kamence. Trudnice u kojih nastane intrahepatična kolestaza trebaju biti upućene na skrb perinatologu, jer su to visoko-rizične trudnoće. Urzodeoksikolna kiselina u dozi 10-15 mg/kg majčine težine olakšat će tegobe i poboljšati jetrene testove što će dovesti do boljeg ishoda za dijete, a učinkovitija je od kolestiramina ili S-adenozil-metionina.

Vitamin K bit će potreban u slučaju steatoreje i malapsorpcije vitamina topljivih u mastima.

Preeklampsija i eklampsija

Ponekad nazivana i toksemija trudnoće, preeklampsija se tipično javlja u kasnom drugom i trećem trimestru ili tijekom prvih nekoliko dana nakon porođaja. Definira se kao arterijska hipertenzija (vrijednosti tlaka veće od 140/90 mm Hg), proteinurija veća od 300 mg u 24 sata i pojava edema. Trudnica može imati jedno ili sva tri obilježja. Preeklampsija se razvija u oko 5-10% trudnica i može dovesti do ishemije posteljice. Ukoliko se jave toničko-klonički grčevi, govorimo o eklampsiji.

Rizični faktori su majčina dob manja od 16 i veća od 45 godina, prva trudnoća, postojeća arterijska hipertenzija prije trudnoće, pretilost i obiteljska anamneza preeklampsije. Simptomi su bolnost u desnom gornjem kvadrantu trbuha, mučnina, povraćanje i glavobolja. Laboratorijski nalazi uključuju povećane vrijednosti aminotransferaza i 10 puta više od normalnih, uz vrijednosti bilirubina obično manje od 5 mg/dL. Biopsija jetre nije potrebna za dijagnozu, ali pokazuje periportalnu nekrozu jetrenih stanica, odlaganje trombina u sinusoidama i intraparenhimno krvarenje. Komplikacije teške preeklampsije su infarkti jetre, intrahepatički hematomi, tromboza portalne vene i ruptura jetre. Smrtnost majki od preeklampsije je rijetka, ali smrtnost fetusa je 1-2% kao rezultat abrupcije posteljice, male porođajne težine i prijevremenog porođaja. 

Liječenje se sastoji u terapiji visokog tlaka antihipertenzivima i primjeni magnezij sulfata radi prevencije i terapije konvulzija, a ako je trudnoća veća od 34 tjedna, definitivna terapija je porođaj.
 

HELLP sindrom

Sindrom HELLP obilježavaju hemoliza, abnormalne vrijednosti aminotransferaza i nizak broj trombocita. Javlja se u oko 5% trudnica s preeklampsijom, iako se može javiti i potpuno neovisno od preeklampsije, tipično tijekom drugog i trećeg tromjesečja ili odmah nakon porođaja. Rizični faktori su veća dob trudnice, multiparitet i sindrom antifosfolipidnih protutijela. Do smrti majke ne dolazi često, ali je smrtnost čak 22% u slučaju rupture jetre. Mortalitet fetusa je 6-22%. HELLP se javlja i u 20% narednih trudnoća. Bol u desnom gornjem kvadrantu trbuha, mučnina, povraćanje i slabost uz znakove preeklampsije (hipertenzija, proteinurija, edemi) prisutni su u 80% trudnica. Javiti se mogu i diseminirana intravskularna koagulacija (DIK) i edem pluća.

Laboratorijski nalazi u sindromu HELLP uključuju:

• pokazatelje hemolize, kao što su vrijednosti LDH veće od 600 IU/L;
• mikroangiopatična hemolitička anemija
• vrijednosti aminotransferaza veće od 70 IU/L
• trombocitopenija (broj trombocita niži od 100,000/mL).

Broj trombocita nakon porođaja može nastaviti opadati još nekoliko dana prije nego se žena oporavi. Koagulacijski parametri su normalni, osim ako dođe do razvoja DIK-a, što uzrokuje povećanje INR, raspadnih produkata fibrina i D-dimera. Povišene vrijednosti urične kiseline povezane su s povećanjem smrtnosti majke i fetusa. Majčinske komplikacije sindroma HELLP su DIK, abrupcija posteljice, akutna tubularna nekroza, adultni respiratorni distres sindrom, pankreatitis, hematom jetre, zatajenje jetre i ablacija mrežnice.

Fetalne komplikacije su insuficijencija posteljice, prijevremeni porođaj, mala porodna težina i rizik od smrti fetusa. Ukoliko je trudnoća veća od 34 tjedna, trudnicu treba poroditi, kao i kada se pojave znakovi fetalnog distresa ili slabljenja funkcije posteljice. Potrebno je regulirati parametre koagulacije i osigurati transfuziju trombocita ako je broj trombocita manji od 20,000/mL. Hipertenzija se kontrolira lijekovima (labetalol, nifedipin ili hidralazin), a sistemski kortikosteroidi primjenjuju se za postizanje zrelosti fetalnih pluća. Laboratorijski nalazi normaliziraju se unutar 48 sati od porođaja. HELLP i preeklampsija mogu se ponoviti u narednim trudnoćama.
 

Intrahepatična krvarenja i infarkti

Ovo stanje se može javiti u preeklampsiji i sindromu HELLP, tipično u kasnom trećem tromjesečju ili nakon poroda u 1 od 45,000-225,000 trudnica, uz majčin mortalitet i do 50%. Faktori povezani s tim teškim stanjem su multiparitet, uznapredovala majčina dob, istovremena preeklampsija i antifosfolipidni sindrom. Intrahepatično krvarenje ili ruptura jetre nastaju u trećem trimestru pa sve do 6 tjedana nakon poroda i zato pacijentice s preeklampsijom i sindromom HELLP trebaju biti nadzirane tijekom trudnoće i nakon nje.

Simptomi hematoma mogu se javiti prije bilo kakvih promjena u laboratorijskim nalazima, a uključuju bol u desnom gornjem dijelu trbuha, mučninu i povraćanje. Budući da su ovo i simptomi preeklampsije i HELLP sindroma, odgađanje dijagnoze može dovesti do rupture jetre i šoka koji nastaje unutar 48 sati od pojave simptoma. Groznica, ileus i bol u ramenu trebaju pobuditi sumnju na krvarenje u trbuhu i intrahepatičnu hemoragiju. Bol u ramenu koja se javlja u položaju na leđima i poboljšava sjedenjem, može ukazivati na krvarenje u trbuhu koje podražuje ošit. Smanjuje se intravaskularni volumen, javlja azotemija, hipotenzija, šok i akutno zatajenje bubrega.

Diferencijalna dijagnoza uključuje akutnu masnu jetru u trudnoći, trombotičnu trombocitopeničnu purpuru (TTS), hemolitično uremični sindrom (HUS) i rupturu adenoma jetre, hemangiom i hepatocelularni karcinom. U laboratorijskim nalazima prisutni su anemija, trombocitopenija, leukocitoza, povišene vrijednosti aminotransferaza i azotemija. Ako se sumnja na hematom jetre ili azotemiju, treba učiniti CT ili MRI. Promjene su tipične za desni režanj jetre. Liječenje je hitni porod ako je trudnoća veća od 34 tjedna, fetus je pod distresom ili su nastali znakovi majčinog krvarenja. Pacijentice treba nadzirati i primjeniti transfuziju. One su i pod rizikom infekcije jetre. Potrebno je učiniti hepatičnu angiografiju, ako je žena klinički stabilna i selektivnu arterijsku emobolizaciju ili kiruršku eksploraciju. Kirurški zahvat je podvezivanje arterije, resekcija jetre ili perihepatična tamponada. Nekada je potrebna i transplantacija jetre.

Akutna masna jetra

Akutna masna jetra u trudnoći uzrok je iznenadne bolesti jetre koja nastaje u drugom ili trećem tromjesečju trudnoće u 1 od 16,000-20,000 trudnica. Majčinski mortalitet je do 20%, a fetalni mortalitet i do 23%. Puno je češća u prvoj trudnoći i blizanačkim trudnoćama, a čini se da je povezana s oštećenom beta-oksidacijom dugolančanih masnih kiselina i nedostatkom enzima dehidrogenaze (LCHAD) u fetusa. Pod rizikom su trudnice koje su heterozigoti za nedostatak LCHAD i koje nose fetus koji je homozigot za LCHAD. Potencijalno toksični produkti poremećenog metabolizma masnih kiselina iz fetusa ili posteljice nakupljaju se u tijelu trudnice, a slične promjene opažaju se i u nekih trudnica s HELLP sindromom.

Početni simptomi su slabost koja se javlja u svih trudnica, mučnina, povraćanje, i stanje slično prehladi. Javljaju se i bolovi u desnom gornjem kvadrantu trbuha, bol u cijelom trbuhu, glavobolja, žutica, vrućica, svrbež i porast tjelesne težine. Pojaviti se mogu i prolazni dijabetes insipidus, hipertenzija i/ili periferni edemi zbog često popratne preeklampsije.

Stanje može napredovati do oštećenja jetre sa žuticom, hepatičnom encefalopatijom, ascitesom, hipoglikemijom, laktičnom acidozom, adultnim respiratornim distres sindromom, hiperuricemijom, akutnom tubularnom nekrozom i pankreatitisom. Iako su simptomi slični onima kod preeklampsije i HELLP sindroma, aminotransferaze budu značajno veće, a hipoglikemija daleko teža.

Pacijenticama treba hitno učiniti kompletnu krvnu sliku, odrediti ureju, kreatinin, INR i jetrene testove. Naći će se leukocitoza, trombocitopenija, proteinurija, povećanje aminotransferaza i bilirubina, azotemija, povećani INR i povremeno znakovi DIK-a ili laktične acidoze. Hipoglikemija je loš prognostički znak kao i kod bilo kojeg drugog bolesnika s akutnim zatajenjem jetre. Za trudnice koje se oporavljaju, tjednima mogu trajati klinički znakovi kolestaze. Biopsija jetre rijetko je potrebna, a ukoliko se učini, pokazat će mikrovezikularne masne promjene pericentralnih hepatocita, baloniranje hepatocita, kanalikularnu kolestazu i fokalnu hepatičnu nekrozu.

Liječenje se sastoji u potpornim mjerama s nadzorom glukoze u krvi, primjeni tekućine i zbrinjavanju komplikacija. Treba razmotriti porođaj, a nekoliko dana nakon njega može postojati koagulopatija. Oprez je potreban radi moguće infekcije i često se profilaktički primjenjuju antibiotici. U nekih pacijentica učinjena je transplantacija jetre. Akutna masna jetra ponavlja se u 20% narednih trudnoća.
 

Kliničke posljedice

Bolesti jetre koje se očituju u trudnoći mogu biti posljedica trudnoće, posljedica bolesti koje su se javile u trudnoći (na primjer virusni hepatitis) ili bolesti jetre koje su postojale prije trudnoće. Većina bolesti jetre, osim hiperemeze trudnoće, razvija se u trećem tromjesečju.

Svaku trudnicu sa simptomima ili znakovima jetrene bolesti potrebno je brižno pregledati, uzeti temeljitu anamnezu, učiniti fizikalni pregled i laboratorijske testove (jetreni nalazi, broj trombocita u krvi, testovi koagulacije). Ukoliko je potrebna radiološka obrada, tijekom cijele trudnoće moguće je učiniti UZV abdomena i magnetnu rezonanciju (bez primjene kontrasta). Osim bolesti jetre koje su specifične za trudnoću, treba misliti i na ostale moguće bolesti jetre.

Poliklinika Harni