Povećani nuhalni nabor

Povećani nuhalni nabor / nuhalna translucencija - NT u fetusa povezan je s heterogenom skupinom stanja koja ukazuju na mogućnost više, a ne samo jednog jedinog temeljnog mehanizma za nakupljanje tekućine ispod kože vrata fetusa.

Premda se u većini slučajeva povećanog nuhalnog nabora bebe rađaju zdrave, njegova važnost je u povezanosti s trisomijom 21 i ostalim velikim kromosomskim anomalijama, povezanost s više od 50 defekata fetusa i genetskih sindroma i fetalnom smrću.

Osnovna hipoteza da srčana disfunkcija doprinosi povećanju NT je činjenica da postoji velika povezanost između povećanog NT i srčanih greški i u kromosomski normalnog i abnormalnog fetusa.  U fetusa s povećanim NT, i u prisutnosti i u odsutnosti većih srčanih greški, postoje dopplerski dokazi trikuspidalne regurgitacije i obrnutog vala u duktusu venozusu.

Venska kongestija glave i vratu može biti posljedica stezanja tijela fetusa koje se susreće u sindromu amnijskih tračaka, gornjoj kompresiji medijastinuma kod dijafragmalne hernije ili uskog prsnog koša kod skeletnih displazija.

Mogući mehanizmi u nastanku povećanog NT uključuju:

• Srčane mane / srčanu disfunkciju
• Vensku kongestiju glave i vrata
• Izmijenjen sastav izvanstaničnog matriksa
• Probleme s limfnom drenažom
• Fetalnu anemiju
• Fetalnu hipoproteinemiju
• Fetalnu infekciju

Mnoge komponente proteina izvanstaničnog matriksa su kodirane na kromosomima 21, 18 ili 13. Imunohistokemijske studije koje su analizirale kožu kromosomski abnormalnih fetusa pokazale su specifične promjene izvanstaničnog matriksa što se može pripisati učincima aktivacije gena. Izmijenjeni sastav izvanstaničnog matriksa može biti i temeljni mehanizam povećanog fetalnog NT u velikom broju genetskih sindroma koji su povezani s promjenama u metabolizmu kolagena (poput ahondrogeneze tip II), abnormalnostima receptora faktora rasta fibroblasta (poput ahondroplazije).

Mogući mehanizam za povećani NT je i dilatacija jugularnih limfnih kanalića, zbog kašnjenja u razvoju veza s venskim sustavom ili primarne abnormalne dilatacije ili proliferacije limfnih kanala koji ometaju normalan protok između limfnog i venskog sustava.

Imunohistokemijska istraživanja kože nuhalnih tkiva fetusa s Turnerovim sindromom su pokazala da su limfne žile u gornjem dermisu hipoplastične. U kromosomski normalnih fetusa s povišenim NT, nedostatna limfna drenaža, zbog hipoplastičnih ili aplastičnih limfnih žila, nalazi se u vezi s Noonanovim sindromom i kongenitalnim limfedemom. U kongenitalnim neuromuskularnim poremećajima, kao što su fetalna akinezija, miotonična distrofija i spinalna muskularna atrofija, povećan NT može biti posljedica oštećene limfne drenaže zbog smanjenih pokreta fetusa.

Fetalna anemija je povezana s hiperdinamičkom cirkulacijom, a fetalni hidrops se razvija kada je deficit hemoglobina veći od 7 g / dL. To vrijedi i za imunološki i neimunološki hidrops fetusa. Međutim, kod izoimunizacije crvenih krvnih stanica teška fetalna anemija se ne javlja prije 16 tjedana gestacije, vjerojatno zato što je retikuloendotelni sustav fetusa previše nezreo da bi mogao rezultirati uništenjem eritrocita prekrivenih antitijelima. Posljedično, izoimunizacija crvenih krvnih stanica ne postoji s povećanim fetalnim NT.

Suprotno tome, genetski uzroci fetalne anemije (α-talasemija, anemija Blackfan-Diamond, kongenitalna eritropoetička porfirija, diseritropoetička anemija, Fanconijeva anemija) i eventualno urođena anemija povezana s infekcijom mogu se pojaviti s povećanim fetalnim NT.

Fetalna hipoproteinemija se podrazumijeva u patofiziologiji i imunoloških i neimunoloških hidrops fetalisa.U prvom tromjesečju hipoproteinemija zbog proteinurije može biti temeljni mehanizam povećanog NT kod fetusa s kongenitalnim nefrotičkim sindromom.

U oko 10% slučajeva neobjašnjivih fetalnih hidropsa drugog ili trećeg tromjesečja postoje dokazi o nedavnoj infekciji majke, a u tim slučajevima fetus je također zaražen. Suprotno tome, u euploidnoj trudnoći s povišenim NT samo 1,5% majki ima dokaze o nedavnoj infekciji, a plodovi su rijetko zaraženi. Stoga, u trudnoći s povišenim NT, prevalencija majčinske infekcije s TORCH skupinom organizama možda nije veća nego u općoj populaciji. Povećani NT u euploidnim fetusima ne mora poticati dijagnostiku za infekcijom majke ukoliko NT ne preraste u nuhalni edem drugog ili trećeg tromjesečja ili generalizirani hidrops. Jedina infekcija koja je zabilježena u vezi s povišenim NT je Parvovirus B19. U ovom je stanju povišeni NT pripisan disfunkciji miokarda ili fetalnoj anemiji zbog supresije hematopoeze.

Kromosomske anomalije

Pojavnost kromosomskih oštećenja raste eksponencijalno raste s porastom veličine nuhalnog nabora,  0,2% za fetusa čiji je nuhalni nabor između 5. i 95. centile do 65% za fetusa s nuhalnim naborom od 6,5 mm ili više.

Među kromosomski abnormalnim fetusima, kod 50% će se dijagnosticirati trisomija 21. U oko 25% slučajeva se dijagnosticiraju trisomija 18 ili 13, 10% ima Turnerov sindrom, 5% ima triploidiju i 10% ima druge kromosomske anomalije.

Fetalna smrt

U kromosomski normalnih fetusa učestalost smrti fetusa se povećava s veličinom nuhalnog nabora od oko 1% za fetuse čiji je nuhalni nabor između 95. i 99. centile, na oko 20% za fetuse čiji je nuhalni nabor 6,5 mm ili više. Većina fetusa umre prije 20. tjedna i obično od povećanog nuhalnog navora nastane teški fetalni hidrops.

Kritične fetalne anomalije

Kritične ili velike fetalne anomalije definiraju se kao anomalije koje zahtijevaju medicinsko i / ili kirurško liječenje ili stanja povezana s mentalnim hendikepom. Prevalencija kritičnih fetalnih anomalije u kromosomski normalnih fetusa povećava se s porastom nuhalnog nabora s 1,5%, u fetusa čiji je nuhalni nabor ispod 95. centile, na 2,5 % za fetuse čiji je nuhalni nabor između 95. i 99. centile i eksponencijalno na oko 45% za nuhalni nabor od 6,5 mm ili više.

Tablica prikazuje raspodjelu abnormalnosti u 100 fetusa, kod kojih je u 12. tjednu trudnoće izmjeren nuhalni nabor između 3,5 - 4,4 mm. Od ovih 100 fetusa, kod 20 fetusa će se dijagnosticirati kromosomoska abnormalnost, dok će 80 fetusa imati normalan kariotip / euploidni fetusi.

Od ovih 80 euploidnih fetusa, fetalna smrt se tijekom sljedećih nekoliko tjedana očekuje u 2 fetusa (2,5%). U dodatnih 8 od 80 euploidnih fetusa (10%) nastati će kritične anomalije. Preostalih 70 euploidnih fetusa će se roditi bez većih oštećenja i zdravi.

Iako je povećana debljina NT fetusa povezana s anomalijama i fetalnom smrću, većina beba preživi i razvija se normalno.  Nakon dijagnoze povećanog NT, cilj mora biti što je točnije i brže razlikovati one za koje je vjerojatno da će imati problema od onih u kojima će dijete vjerojatno biti normalno.

Povećani nuhalni nabor manji od 3.5 mm

Postupak prvog izbora je biopsija korionskih resica (CVS). Odluka roditelja u korist ili protiv invazivne fetalne kariotipizacije ovisit će o specifičnom riziku pacijentice za kromosomske anomalije koji se dobiva iz kombinacije dobi majke, sonografskih nalaza i seruma ß-hCG i PAPP -A iz seruma majke. Detaljni ultrazvuk treba obaviti s 11-13 tjedana i opet s 20 tjedana u potrazi za većim anomalijama. Ako se ne vide očigledne anomalije, roditelje bi trebalo uvjeriti da će njihova beba vjerojatno biti živorođena i normalno se razvijati.

Povećani nuhalni nabor jednak ili veći od 3.5 mm

Nalazi se u oko 1% trudnoća. Rizik od kromosomskih anomalija vrlo je visok, a prva linija postupka u takvim trudnoćama trebao bi biti CVS za kariotipizaciju fetusa. U bolesnika s obiteljskom anamnezom genetskih sindroma koji se mogu dijagnosticirati DNK analizom, CVS uzorak se također može testirati na ove sindrome. Detaljni ultrazvuk treba obaviti s 11-13 tjedana u potrazi za većim anomalijama i genetskim sindromima. Detaljni ultrazvuk također se provodi nekoliko tjedana kasnije i opet nakon 20 tjedana. Ako se ne vide očigledne anomalije i NT se potpuno povuče, roditeljima bi trebalo objasniti da će njihovo dijete vjerojatno biti živorođeno i normalno se razvijati. Šanse da će beba imati ozbiljnu anomaliju ili neurorazvojni zastoj vjerojatnije su veće nego u općoj populaciji.

Perzistencija povećanog NT

Ako se ne vide očigledne anomalije, ali postoji trajno povećanje NT s 14 - 16 tjedana i prerastanje do nuhalnog edema ili hidropsa fetalisa s 20-22 tjedna, moguće je da postoji infekcija ili genetski sindrom.

Majčinu krv treba ispitati na toksoplazmozu, citomegalovirus i parvovirus B19. Daljnja ispitivanja trebaju se provoditi svaka 4 tjedna kako bi se definirao razvoj edema.

Treba razmotriti DNK testiranje za određena genetska stanja, poput Noonanovog sindroma, čak i ako ne postoji obiteljska anamneza za ta stanja.

Postoji 10% rizika od perinatalne smrti ili živoga rođenja s genetskim sindromom koji se ne može dijagnosticirati prenatalno. Rizik usporenog neurorazvoja kod preživjelih je 3-5%.

Ovaj grafikon prikazuje preporučene korake i testove kod fetusa s povećanim nuhalnim naborom.

IZVOR: The Fetal Medicine Foundation

SLIKE: dr. Vesna Harni / Poliklinika Harni

Poliklinika Harni