Kromosomske anomalije

Urođene anomalije javljaju se kod 3-5% novorođenčadi, a nastaju kao posljedica kromosomskih abnormalnosti, komplikacija tijekom trudnoće ili iz nepoznatih razloga. Poremećaji u broju kromosoma / aneuploidija mogu se sa sigurnošću utvrditi neinvazivnim i invazivnim prenatalnim testovima, dok se sumnja na neku od grešaka najčešće postavlja ultrazvučnim pregledom. 

Trudnicama s povećanim rizikom ginekolog će preporučiti jedan od invazivnih testova – biopsiju korionskih resica ili amniocentezu radi potvrde definitivne dijagnoze. Najčešće kromosomske anomalije su trisomije 21, 18 ili 13, anomalije spolnih kromosoma (45, X, 47, XXX, 47, XXY, 47, XYY) i triploidije. Zajednička karakteristika mnogih kromosomoskih anomalije u prvom tromjesečju je povećan nuhalni nabor -  nakupljanje slobodne tekućine ispod kože u predjelu stražnjeg dijela vrata. U kasnijoj trudnoći, svaka kromosomska anomalija ima uzorak karakterističan za svoj sindrom.

Svaka žena nosi rizik rođenja djeteta sa sindromom Down ili nekom drugom kromosomskom greškom, ali on je veći kod pojedinih skupina trudnica:

• dob trudnice iznad 35 godina - najčešći faktor rizika
• trudnice kod kojih je ustanovljen povećan rizik nakon kombiniranog probira
• trudnice kod kojih su se kod prethodno rođenog djeteta ili u obitelji već pojavljivale kromosomske anomalije

Trisomija 21

Trisomija 21 ili Downov sindrom nastaje zbog pogreške u staničnoj diobi, čiji je rezultat trostruki kromosom označen brojem 21. Nastaje na nekoliko načina:

• Umnožavanjem kromosoma 21 tijekom razvoja jajne stanice ili spermatozoida, čija je posljedica stvaranje  tri kopije kromosoma 21 nakon oplodnje takve spolne stanice. Ovo je razlog nastanka Downovog sindroma u više od 90% slučajeva.
• Stvaranjem dvije linije stanica, od kojih je jedna s normalnim brojem kromosoma a druga ima trisomiju 21. Ovaj oblik se naziva mozaicizam i odgovoran je za 1-2% slučajeva svih Downovih sindroma.
• Premještanjem ili translokacijom dijela kromosoma broj 21 na neki drugi kromosom. Broj kromosoma je u ovom slučaju normalan, a trostruka prisutnost gena s kromosma 21 je odgovorna za Downov sindrom. Translokacija kromosoma 21 se javlja u 3-4% slučajeva.

U većini slučajeva, Downov sindrom nije nasljedan, jedini poremećaj koji se može prenijeti s roditelja na dijete na Robertsonova translokacija odnosno translokacijski Downov sindrom. Rizik naslijeđivanja translociranog kromosoma iznosi 10-15% ako je majka nositeljica translokacije i oko 3% ako je otac nositelj ove greške. Učestalost trisomije 21 raste s godinama, pa je poznato da je rizik povećan u žena starijih od 37 godina. Pa ipak, rizik za ovaj poremećaj u 40.-godišnje žene iznosti tek 1%. Zbog većeg broja porođaja od strane mlađih žena, gotovo 80% djece s Downovim sindromom rađaju žene mlaže od 35 godina.

Ultrazvučna obilježja djece s trisomijom 21 su:

• Specifično okruglo lice s ravnim profilom i malen / hipoplastičan nos uslijed nedostatka ili nerazvijenosti nosne kosti i prenazalni edem,
• širok i kratak vrat koji može biti obložen s previše kože ili masnog tkiva uz povećan nuhalni nabor na kombiniranom probiru, 
• abnormalan oblik ušiju, 
• malena usta s čestom protruzijom jezika,
• koso položene, široko razmaknute oči, 
• Srčane greške: AVSD, ASD, VSD,
• Double bubble sign uslijed dudodenalne stenoze ili atrezije, hiperehogeno crijevo,
• Kratka bedrena kost,
• Blaga pijelektazija i blaga ventrikulomegalija,
• Klinodaktilija – kratka i medijalno zakrivljena zadnja falanga malog prsta na ruci uslijed hipoplazije medijalne falange,
• Sandal gap – povećani razmak između palca i drugog prsta na stopalu.

Bebe s Downovim sindromom mogu biti prosječne veličine, no obično se sporije razvijaju od druge djece slične dobi. Osim specifičnih tjelesnih nepravilnosti, djeca s Downovim sindromom imaju određeni stupanj mentalne retardacije. Stupanj mentalne retardacije može varirati. Neka djeca imaju blagi stupanj, dok su druga potpuno ovisna o roditeljskoj skrbi i njezi.

Danas razlikujemo preko pedeset obilježja Downovog sindroma. Broj tih obilježja kao i intenzitet varira od djeteta do djeteta, a najčešći simptomi su:

• Mišićna hipotonija, 
• Kratke i široke ruke, 
• Kratke šake s poprečnom brazdom na jednoj ili obje ruke, 
• Kratke noge s izraženim razmakom između nožnog palca i susjednog prsta, 
• Relativno kratke prste na rukama i nogama, 
• Neobičan oblik prsnog koša (kraći prsni koš).

Trisomija 18

Trisomija 18 ili Edwardsov sindrom kromosomska je greška, koju obilježava suvišak odnosno tri kopije kromosoma broj 18. Javlja se s učestalošću od 1:6,000 živorođene djece, češće zahvaća ženski spol (omjer 3:1). Visoka smrtnost djece s Edwardsovim sindromom najčešće je posljedica brojnih, prije svega srčanih i bubrežnih malformacija, tako da svega 5-10% te djece preživi preko jedne godine.

Ultrazvučni pokazatelji trisomije 18 obuhvaćaju sljedeće nalaze:

• Lubanja u obliku maline, ciste koroidnog pleksusa, ageneza / nedostatak korpusa kalozuma, povećana cisterna magna,
• Rascjep lica, mikrognatija / slabija razvijenost donje čeljusti s uvučenom bradom,
• Nuhalni edem,
• Srčane greške,
• Omfalocela, ezofagealna atrezija / nerazvijenost jednjaka, omfalocela, jedna pupčana arterija, hiperehogeno crijevo,
• anomalije bubrega, mijelomeningocela,
• zastoj rasta i skraćivanje ekstremiteta,
• aplazija radijusa, prekriženi prsti i talipes ili rocker bottom feet / konkavno stopalo poput kolijevke.

Bebe rođene s Edwardsovim sindromom najčešće su malene i imaju zastoj rasta, uz brojne fizičke deformitete koji su ranije navedeni.

Trisomija 13

Trisomija 13 ili Patauov sindrom najozbiljnija je kromosomska greška, koja se javlja u rasponu od 1: 3,000 do 1:12,000 trudnoa.  Većina beba s Patauovim sindromom preživljava samo nekoliko dana, a malobrojna djeca koja prežive rijetko žive više od godinu dana. Sindrom odlikuju brojne abnormalnosti koje se mogu prepoznati ultrazvučnim pregledom tijekom trudnoće, a obuhvaćaju:

• malformacija prednjeg dijela velikog mozga (holoprozencefalija i mikrocefalija),
• malformacija u središnjoj liniji lica i poremećaja razvoja oka (rascjepi usne, nepca, iznimno male oči ili samo jedno oko, smanjena udaljenost između očiju, nepotpuno razvijen nos ili nosnice),
• srčane greške,
• anomalije bubrega / povećani i hiperehogeni bubrezi,
• omfalocela,
• zastoj rasta.

Ostali porodni nedostaci trisomije 13 mogu biti:

• višak prstiju na rukama i nogama / postaksijalna polidaktilija,
• problemi s bubrezima,
• problemi sa zglobovima,
• niske uši,
• gluhoća,
• kožni sinusi,
• nedostatak kože na vlasištu,

Malformacije obično uzrokuju ozbiljne komplikacije, tako da većina beba ne dočeka porod, a ako se porode, male su porođajne težine i duljine, s teškom psihičkom retardacijom.

Triploidija

Kada postoji dvostruki uzorak s očeve strane (diandrična) postoji molarna posteljica, a trudnoća rijetko opstaje nakon 20 tjedana. Kada postoji dvostruki uzorak s majčine strane (diginična) posteljica je tanka, ali normalne konzistencije i trudnoća može trajati do u treće tromjesečje; fetus pokazuje ozbiljan asimetričan zastoj rasta, blagu ventrikulomegaliju, mikrognatiju, srčane greške, mijelomeningocelu, sindaktiliju i prst autostopera.

Turnerov sindrom

Turnerov sindrom je kromosomska abnormalnost kada se javlja djelomični ili potpuni nedostatak jednog od dvaju spolnih kromosoma. Zahvaća samo ženski spol i javlja se s učestalošću od 1:2,500 djece.

Genetska pogreška se kod Turnerovog sindroma javlja kao:

• Monosomija – potpuni izostanak X kromosoma u jajnoj stanici ili spermatozoidu, zbog čega se pri oplodnji na bebu prenosi samo jedan spolni kromosom: X0.
• Mozaicizam – djelomični izostanak X kromosoma u nekim staničnim linijama, dok druge linije imaju normalan kariogram XX. Nastaje uslijed pogreške u staničnoj diobi tijekom fetalnog razvitka.
• Materijal Y kromosoma – djelomični izostanak X kromosoma u nekim staničnim linijama, dok druge stanične linije imaju materijal Y kromosoma. Prisutnost Y kromosoma povećava rizik nastanka gonadoblastoma.

Ultrazvučni biljezi za Turnerov sindrom tijekom trudnoće:

• Veliki cistični higrom / cistična nakupina tekućine u predjelu vrata poput kacige astonauta,
• generalizirani edem,
• blagi pleuralni izljevi i ascites,
• srčane greške i
• potkovasti bubrezi.

Znakovi i simptomi kod rođenja ili tijekom djetinjstva uključuju:

• Široki vrat , mala donja čeljust, visoka i uska usta, male uši, opušteni kapci,
• Slab rast kose na stražnjoj strani glave
• Široka prsa sa široko razmaknutim bradavicama
• Kratki prsti
• Oticanje ruku i nogu, posebno kod rođenja
• Manja težina kod rođenja od uobičajene
• Odgođen rast

47, XXX, 47, XXY ili 47, XYY

Nisu povezani s povećanom incidencijom ultrazvučno detektabilnih grešaka.

Postupak pri nalazu abnormalnosti

Kada se detektiraju abnormalnosti koje ukazuju na kromosomske anomalije potrebno je provesti temeljitu provjeru ostalih biljega kromosomskih anomalija koje su povezane s tim markerom.
 

Multiple malformacije

Rizik za kromosomske anomalije se znatno povećava, treba uzeti u obzir fetalnu kariotipizaciju.
 

Izolirane malformacije

Odluka o provođenju invazivnog testa ovisi o tome je li strukturna anomalija ili ultrazvučni biljeg.

Ako postoji strukturna anomalija, savjetuje se fetalna kariotipizacija / određivanje broja i strukture kromosoma, čak i ako su te anomalije očigledno izolirane. Jer, ako su anomalije smrtonosne ili povezane s teškim hendikepom (npr. holoprozencefalija), fetalna kariotipizacija predstavlja jednu od niza pretraga kako bi se utvrdio mogući uzrok i time rizik od ponovnog pojavljivanja, a ako je anomalija moguće izlječiva intrauterinom ili postnatalnom operacijom (npr. dijafragmalna kila), važno je isključiti bazni kromosomski defekt - naročito zato što se mnoga od tih stanja pojavljuju kod trisomija 18 ili 13. 

Ako postoji ultrazvučni biljeg kromosomopatija, procijenjeni rizik se može dobiti množenjem a priori rizika (na temelju rezultata probira) s omjerom vjerojatnosti specifične strukturne anomalije ili markera. Omjer vjerojatnosti za trisomiju 21 je oko 1 (a priori rizik se ne povećava u slučaju ciste koroidnih pleksusa, ehogenog endokardijalnog fokusa, blage hidronefroze i skraćenog femura) i oko 10 (postoji deseterostruko povećanje a priori rizika za nuhalni nabor, prenazalni edem i hipoplastičnu nosnu kost).

Poliklinika Harni