Anomaly scan

U fetalnoj biometriji su važna 4 parametra:

• biparijetalni dijametar / BPD
• opseg glave / head circumference – HC
• opseg abdomena / abdominal circumference – AC
• duljina dijafize femura / femur lenght – FL

Mjerenja se moraju obaviti u standardiziranim presjecima i sa određenim parametrima. Prikaz anatomije za mjerenje biparijetalnog dijametra i opsega glave:

• Mjeri se u transventrikularnom presjeku na nivou talamusa.
• Idealan kut insonacije je 90% u odnosu na falks cerebri.
• Simetričan prikaz obje hemisfere.
• Prikaz kontinuiteta falksa cerebri s prekidom u prednjem dijelu kavumom septi pelucidi.
• Prikaz prednjih i stražnjih rogova lateralnih ventrikula bez prikaza malog mozga.

Prikaz anatomije za opseg abdomena /AC:

• Transverzalni presjek fetalnog abdomena
• Prikaz umbilikalne vene na ulazu u portalni sinus
• Vizualizacija želuca
• Bubrezi se ne smiju vidjeti.

Duljina femura / FL

Optimalan prikaz kosti za mjerenje je kada se jasno prikazuju oba kraja osificiranih metafiza. Mjeri se najdulji prikaz osificirane dijafize.
 

Mjerenje količine plodne vode

Volumen plodne vode se određuje subjektivno ili koristeći ultrazvučna mjerenja. Subjektivna procjena nije inferiorna tehnikama kvantitativnog mjerenja (npr. najdublji džep, indeks količine plodne vode) kada mjerenja radi iskusni ultrasoničar. Trudnice sa odstupanjem od normale moraju proći detaljniju evaluaciju anatomije i češće ultrazvučne kontrole.
 

Pokreti fetusa

Zdrav fetus je u relaksiranom položaju i pokazuje spontane pokrete. Nema specifičnih uzoraka pokreta u ovom razdoblju trudnoće. Povremeno izostanak ili redukcija pokreta tijekom pregleda se ne treba računati kao rizičan faktor. Abnormalan položaj ili neobično smanjenje pokreta te totalna odsutnost pokreta mogu sugerirati fetalna stanja kao što je artrogripoza.

Dopplerska mjerenja

Dopplerska mjerenja protoka u fetoplacentarnoj jedinici nije dio rutinskog ultrazvučnog pregleda u drugom tromjesečju. Nema dovoljno dokaza koji bi podupirali općenitu uporabu Dopplerskih mjerenja protoka uterinih ili umbilikalnih arterija u probiru niskorizičnih trudnoća. Neki znanstvenici preporučuju rutinski pregled obojenim Dopplerom između 30. - 34. tjedna trudnoće kod svih trudnica, osobito ukoliko fetus ne napreduje kako se očekuje. Mjerenje  indeksa protoka kroz fetalne krvne žile i pupčanu arteriju može pretkazati fetalnu patnju i do mjesec dana ranije, uslijed nepravilnost razvoja i/ili funkcije fetoplacentarne jedinice.

Zbog specifičnosti u razvitku fetomaternalnih krvnih žila Dopplerska mjerenja (obojeni / kolor Doppler) protoka u pupčanim arterijama rade se  tek nakon 20. tjedna trudnoće. Izuzetak je sumnja na anomalije fetalnog srca ili krvnih žila, kao i zastoj rasta. Dopplersko mjerenja protoka u krvnim žilama maternice je korisna pretraga u rizičnim trudnoćama, jer ukazuje na funkcionalnost fetoplacentarne jedinice i rizik za preeklampsiju.

U ovo vrijeme vidljivi su svi vitalni organi, a njihova veličina dopušta preciznu procjenu izgleda i otkrivanje eventualnih odstupanja. Većina organa je u ovo vrijeme tako razvijena, da se ultrazvučnim putem može dobro procijeniti njihova morfologija, građa i struktura. Osobiti značaj pridaje se pregledu razvijenosti središnjeg živčanog sustava, zatvorenosti kralješnice i fetalnoj ehokardiografiji, pregledu fetalnog srca. Novije tehnologije pruža svojim mogućnostima detaljne prikaze ovih organa, osobito 5D ultrazvuk koji automatski generira seriju najvažnijih presjeke organa koji se promatra u sve tri dimenzije.
 

Glava

Lubanja

Kod pregleda lubanje važno je prikazati sljedeće: veličinu, oblik, integritet i gustoću kostiju. Svi parametri se promatraju tijekom mjerenja glave i prilikom evaluacije anatomije mozga.

• Veličina: standardni prikaz za mjerenje biparijetalnog dijametra.
• Oblik: lubanja je ovalnog oblika bez fokalnih protruzija ili defekata. Promjene u obliku (izgled limuna, izgled djeteline, izgled jagode) se moraju detektirati i evaluirati.
• Integritet: ne smije biti defekata kostiju. U području frontalne ili okcipitalne kosti može doći do protruzije mozga, tj. encefalocele.
• Gustoća kostiju: normalna gustoća kostiju se prikazuje kao kontinuirana ehogena struktura koja se prekida jedino kranijalnim suturama na specifičnim anatomskim lokacijama. Odsutnost specifične bjeline kostiju ili ekstremno dobra vidljivost fetalnog mozga postavlja sumnju na lošu mineralizaciju (npr. osteogenesis imperfecta, hipofosfatazija). Na lošu mineralizaciju također treba pomisliti kada se lubanja lako utisne ultrazvučnom sondom koja je pritisnuta na trbušni zid majke.

Mozak

Postoje tri ravnine u bazičnom ultrazvučnom pregledu koje je potrebno prikazati: transventrikularna, transtalamička i transcerebelarna. Anatomske strukture koje su dio standarrnog pregleda su:

• Lateralni ventrikuli; prednji rogovi lateralnih ventrikula koji su odvojeni cavumom septi pellucidi; u stražnjim rogovima prikaz ehogenog pleksusa choroideusa te mjerenje debljine lateralnih ventrikula na nivou pleksusa choroideusa radi procjene količine cerebrospinalne tekućine.
• Cavum septi pellucidi; u mediokoronalnom presjeku se prikazuje prekid kontinuiteta interhemisferične fisure korpusom kalozumom te cavum septi pelucidi ispod korpusa kalozuma, jasno odvojen od prednjih rogova lateralnih ventrikula.
• Falx cerebri.
• Talamus.
• Cerebellum i vermis koji s 20 tjedana gestacije odvaja četvrtu komoru i cisternu magnu. Prije 20. tjedna postoji prirodna komunikacija između četvrte komore i cisterne magne, a nakon 20. tjedna su odvojene vermisom. U slučaju perzistencije komunikacije, postoji sumnja na Dandy-Walker malformaciju.
• Uredno formirana Silvijeva fisura i parijeto-okcipitalni sulkus su znak primjerenog razvoja giracije za ovu gestacijsku dob.

U prikazu lica potrebno je izmjeriti i usporediti interorbitalni i intraorbitalni razmak te prikazati obje bistre leće unutar orbita. Obostrano provjeriti uredno razvijene nosne kosti.

Prikaz kontinuiteta gornje usne zbog mogućih rascjepa usne, prikaz nosnica i donje usne. Rascjep nepca se isključuje pregledom tvrdog i mekog nepca, tj. prikazom kontinuiteta alveolarnog nastavka maxille, sekundarnog nepca i „equal sign“ prikaza uvule koji je potvrda cjelovitosti mekog nepca.

U medijalnom profilu lica obratiti pažnju na oblik čela, izgled nosa te prikaz jednako dugačke maxille i mandibule (isključuje retrognatiju ili mikrognatiju).

 

Vrat

Vrat je cilindričnog oblika bez protuberancija, masa ili nakupina tekućine.

 

Prsni koš

Oblik prsnog koša mora biti pravilan s laganim prijelazom prema abdomenu. Rebra moraju imati urednu zakrivljenost bez deformiteta. Oba plućna krila su homogena bez podizanja medijastinuma ili masa unutra pluća. Dijafragma se prikazuje kao hipoehogena spojnica između torakalne i trbušne šupljine.

Ultrazvučni pregled srca je dizajniran za postizanje maksimalne moguće detekcije prirođenih srčanih mana tijekom drugog tromjesečja. Prikaz se poboljšava suženjem polja i korištenjem jednog fokusa. Slika se povećava sve dok srce ne ispunjava trećinu do polovinu ekrana. Normalna frekvencija srca za tu dob trudnoće iznosi 120 do 160 kucaja u minuti. Srce je smješteno većim dijelom u lijevoj strani prsa (kao i želudac) ako je normalan situs. Srce zauzima u prosjeku jednu trećinu prsnog koša te nema perikardijalnog izljeva. Os srca je oko 45 ±20° u odnosu na medijalnu os prsnog koša.

Osnovni prikaz srca je prikaz četiri komore srca. Dva atrija su otprilike iste veličine, u lijevi atrij se ulijevaju plućne vene. Vrh srca čini lijevi ventrikul, u desnom ventrikulu se prikazuje moderator band. Trikuspidalna valvula je smještena apikalnije od mitralne. Intaktan interventrikularni septum, uredan prikaz cruxa srca. Uredan istovremeni dopplerski laminaran protok kroz oba ventrikula, kao i kroz izlazišta velikih krvnih žila.

Prikaz izlazišta velikih krvnih žila - aorte i plućnih arterija - povećava stopu detekcije velikih srčanih mana: tetralogije Fallot, transpozicije velikih krvnih žila, duplog izlazišta desnog ventrikula i trunkusa arteriozusa. Velike krvne žile su otprilike iste veličine i križaju se nakon izlaza iz ventrikula. Aorta ima kontinuirani tok s intaktnom stijenkom u odnosu na ventrikularni septum i mitralnu valvulu. Prikaz bifurkacije plućne arterije. Daljnji prikaz „three vessels and trachea view“ poboljšava praćenje plućnih arterija, aorte ascedens i desne vene cave superior, u smislu veličina i međusobnih odnosa.

Aorta descedens je smještena s lijeve strane kralješnice.

Potrebno je odrediti situs abdominalnih organa. Fetalni želudac je pravilno smješten u lijevoj strani trbušne šupljine kod normalnog situsa. Crijeva moraju biti unutar trbušne šupljine, uredne ehogenosti i lumena, a insercija pupkovine u intaktnom trbušnom zidu. Dilatacija crijeva se najčešće još ne prikazuje s 20 tjedana trudnoće.

Abnormalno nakupljanje tekućine u abdomenu mora biti dokumentirano. Žučnjak se prikazuje u gornjem desnom kvadrantu, uz jetru. Svaka druga prikazana cistična struktura zahtijeva detaljniji pregled. Potrebno je jasno prikazati inserciju fetalne pupkovine radi defekata prednje trbušne stijenke kao što je omfalocela ili gastroshiza. Pukovina sadrži tri krvne žile: venu i dvije umbilikalne arterije. Prikaz dviju umbilikalnih arterija je moguć na poprečnom presjeku slobodne pupkovine u plodnoj vodi ili, koristeći color doppler, na prikazu u razini mokraćnog mjehura fetusa.

 

Bubrezi i mokraćni mjehur

Potrebno je prikazati oba bubrega, anteroposteriorni promjer oba pijelona i mokraćni mjehur. U slučaju povećanja pijelona ili mokraćnog mjehura, mjerenja se moraju dokumentirati te dalje pratiti. Perzistentna nemogućnost prikaza mokraćnog mjehura zahtijeva daljnju dijagnostiku.

Zadovoljavajući prikaz kralješnice zahtijeva određenu vještinu ultrasoničara i precizan pregled, a rezultat je direktno povezan s pozicijom fetusa. Transverzalni i sagitalni prikaz zadovoljavaju kriterije anomaly scana. Najčešća anomalija kralješnice, spina bifida, je vrlo često povezana s abnormalnom intrakranijalnom anatomijom, najčešće s deformitetom malog mozga (banana sign) i obliterirajućom cisternom magnom.

Moguće je dijagnosticirati i druge malformacije kralješnice kao što su anomalije kralješaka i sakralna ageneza. 

Obavezan dio anomaly scana je prikazati obje ruke i noge sa svim dugim kostima, angulaciju šakica i stopala u odnosu na podlakticu i potkoljenicu te prikaz prstića ruku i stopala.

Smještaj posteljice, odnos posteljice i unutarnjeg cervikalnog ušća te izgled posteljice moraju biti dokumentirani. Primjeri za abnormalan nalaz uključuju hemoragiju, multiple ciste i tvorbe unutar posteljice kao što je korioangiom. U većini slučajeva rutinskog ultrazvučnog pregleda u drugom tromjesečju abdominalni ultrazvuk omogućuje prikaz odnosa donjeg pola posteljice i unutarnjeg cervikalnog ušća. Ako je posteljica niže smještena, potreban je transvaginalni ultrazvuk te ponovni pregled u trećem tromjesečju. Žene koje su imale operacije na maternici, nisku posteljicu ili placentu previju u prijašnjim trudnoćama imaju rizik za abnormalno sijelo posteljice ili vasu previju. U ovim slučajevima je potrebno temeljito pregledati posteljicu radi placente accrete, a karakterističan znak je prisutnost multiplih iregularnih placentalnih lakuna s arterijskim ili miješanim protocima. Abnormalan izgled stijenke između maternice i mokraćnog mjehura je specifičan za accretu, ali se ne viđa u svim slučajevima. Iako se sumnja na placentu accretu može postaviti u drugom tromjesečju, potrebno je daljnje ultrazvučno praćenje tijekom trećeg tromjesečja radi definitivne definicije sijela posteljice.

Prikaz urednog spolovila je poželjan zbog mnogih stanja i sindroma u kojima mogu postojati anomalije spolovila, ali se spol roditeljima otkriva jedino ako oni žele tu informaciju.

 

Poliklinika Harni