Liječenje astme tijekom trudnoće: ostanite pri tom!

Trudnoća je razdoblje nestabilnosti astme; povlači za sobom povećan rizik od egzacerbacija. Iako je terapijska deeskalacija, ako ne i izravni prekid terapije održavanja, uobičajena, stručnjaci su iskoristili 19. frankofonski kongres alergologije kako bi naglasili važnost dobro kontrolirane astme za majku, fetus i trudnoću.

Oko 12% žena u reproduktivnoj dobi ima astmu. To je najčešće kronično stanje u trudnica. Trudnoća utječe na astmu, i obrnuto. Zbog mehaničkih, hormonalnih i imunoloških promjena, alergijska stanja, uključujući astmu, mogu se pogoršati.

Prvo, trudnoća vrši mehanički pritisak na respiratornu funkciju zbog progresivnog povećanja volumena maternice, elevacije dijafragme i raznih anatomskih promjena koje dovode do širenja prsnog koša. Potonje promjene uključuju povećani subkostalni kut, anteroposteriorni i transverzalni promjer i opseg prsnog koša.

Respiratorna funkcija je pogođena, sa smanjenjem funkcionalnog rezidualnog kapaciteta i rezervnog volumena izdisaja, ali povećanjem inspiracijskog kapaciteta, maksimalne ventilacije i disajnog volumena. Nastala hiperventilacija klinički se očituje kao dispneja, koja pogađa do 70% trudnica i može se zamijeniti sa simptomima egzacerbacije.

Osim mehaničkog utjecaja, tijekom trudnoće dolazi do hormonalnih promjena, uključujući povišene razine estrogena i progesterona. Hormoni placente rastu tijekom trećeg tromjesečja. Ovi steroidni hormoni oslabljuju respiratornu sluznicu kroz strukturne promjene u stijenci bronha i aktivnost upalnih stanica uključenih u astmu, a utječu na tonus bronhijalnih mišića. Estrogeni imaju dvostruko djelovanje. Oni su imunostimulirajući u malim dozama i imunosupresivni u visokim dozama (kao u kasnoj trudnoći). Ovaj fenomen ukazuje na ulogu u imunološkoj toleranciji prema fetusu.

Pravilo trećina

Napredovanje astme tijekom trudnoće je nepredvidivo. Prema starijim studijama, otprilike jedna trećina slučajeva ostaje stabilna, jedna trećina se pogoršava, a jedna trećina poboljšava. U 60% slučajeva tijek ostaje sličan od jedne do druge trudnoće. Trudnoća se smatra razdobljem nestabilne astme, s dvostruko većim rizikom od pogoršanja u usporedbi sa ženama koje nisu trudne. Pridonosi nekoliko čimbenika specifičnih za trudnoću, uključujući gastroezofagealni refluks, pretjerano dobivanje na težini, aktivno ili pasivno pušenje i uobičajene čimbenike rizika poput infekcija. Međutim, glavni čimbenik rizika za egzacerbaciju i gubitak kontrole astme je nedovoljna terapija održavanja.

"Na kontrolu astme tijekom trudnoće utječe sama trudnoća, ali posebno težina bolesti prije trudnoće i premala uporaba inhalacijskih kortikosteroida", rekao je Mohammed Tawfik el Fassy Fihry, dr. med., pulmolog u bolnici Ibn Sina Souissi u Rabatu, Maroko.  "Ovaj nedostatak liječenja glavni je uzrok loše kontrole astme, a ponekad i teških egzacerbacija."

Inhalacijski kortikosteroid često nedovoljan

Studija iz 2017. godine provedena u Francuskoj pokazala je da je jedna trećina žena imala smanjeni tretman astme u prvom tromjesečju trudnoće. Drugo zapažanje bila je česta zamjena fiksnih kombinacija (kao što su bronhodilatatori dugog i kratkog djelovanja i inhalacijski kortikosteroidi) jednostavnom terapijom inhalacijskim kortikosteroidima.

"Značajan udio trudnica na terapiji održavanja odluči je prekinuti čim otkrije da je trudna", rekla je dr. Chantal Raherison-Semjen, koordinatorica grupe Žene i pluća Francuskog društva za pulmologiju (SPLF) i dr. pulmološki odjel u Sveučilišnoj bolnici Pointe-à-Pitre u Guadeloupeu, Francuska. "Liječnici se također često odlučuju za terapijsku deeskalaciju, što uključuje prekid dugodjelujućih bronhodilatatora u korist samo inhalacijske kortikosteroidne terapije, koja je obično nedostatna za optimalnu kontrolu astme."

U teškim egzacerbacijama, osobito tijekom prvog tromjesečja trudnoće, loše kontrolirana astma može dovesti do komplikacija u razvoju fetusa, kao što su niska porođajna težina, intrauterini zastoj u rastu, nedonoščad i kongenitalne malformacije.

Također može utjecati na zdravlje majke povećavajući rizik za gestacijskog dijabetesa i utječući na sam tijek trudnoće, pogodujući pojavi preeklampsije, placente previje, abrupcije posteljice, prijevremenog pucanja ovoja, spontanog pobačaja, carskog reza i hemoragijskih komplikacija prije i poslije dostava.

Kada se trudnica pojavi na hitnoj službi zbog pogoršanja astme, liječnici često oklijevaju primijeniti optimalno liječenje zbog straha od učinaka bronhodilatatora i sistemskih kortikosteroida. Kao rezultat toga, te žene općenito primaju manje učinkovit tretman u takvim situacijama, u usporedbi sa ženama koje nisu trudne. To je unatoč riziku koji teške egzacerbacije astme predstavljaju za majku i njezino dijete.

Piktogram 'Trudna žena'

U Francuskoj se od proizvođača teratogenih ili fetotoksičnih lijekova zahtijeva da na etiketi stave piktogram koji ukazuje na opasnost za trudnice ili fetus. Međutim, smjernice za ovo označavanje prepuštene su odluci laboratorija, što ponekad dovodi do neopravdanih upozorenja na pakiranjima inhalacijskih kortikosteroida ili hitnih lijekova. Francuska liječnička društva nisu bila konzultirana o ovom pitanju, što komplicira recepte za trudnice s astmom, rekla je Raherison-Semjen. SPLF osuđuje štetne učinke ove odluke.

Kortikosteroidi i Omalizumab

"S obzirom na niske, ako ih ima, rizike povezane s glavnim tretmanima astme za majku i fetus, kontinuirano liječenje započeto prije začeća je vrlo preporučljivo", rekla je Raherison-Semjen. Inhalacijski kortikosteroidi, kamen temeljac liječenja astme, primarna su terapija, a doziranje se može prilagoditi prema potrebi. "Kad se pravilno upravlja, liječenje općenito omogućuje kontrolu astme i smanjuje rizik za komplikacije tijekom trudnoće na istu razinu uočenu u općoj populaciji."

Ovisno o razinama kontrole astme, mogu se dodati dugodjelujući beta-2 agonisti (npr. formoterol, salmeterol i indakaterol), a eventualno i antagonisti leukotriena. Prije trudnoće potrebno je nastaviti uzimati propisane lijekove, uključujući biološke lijekove propisane za tešku astmu. Iznimka je omalizumab, koji se bez rizika može početi uzimati tijekom trudnoće.

Što se tiče imunoterapije alergenima, također treba nastaviti, ali bez povećanja doze. Oralni kortikosteroidi rezervirani su za teške egzacerbacije.

Kao što je navedeno u izvješću GINA-e iz 2023., dobrobiti aktivnog liječenja astme tijekom trudnoće daleko nadmašuju rizike uobičajenih lijekova za astmu (razina A). Ovo stajalište podupiru uvjerljivi podaci iz Referentnog centra za teratogene agense. "Nema znanstveno-medicinskih dokaza koji opravdavaju da se trudnice s astmom ne bi trebale tretirati na isti način kao kad nisu trudne", rekla je Raherison-Semjen.

Asthma Treatment During Pregnancy: Stay the Course! - Medscape - June 20, 2024.

Dr. Vesna Harni