Biološka mrežica za prolaps organa male zdjelice
Nuspojave povezane s upotrebom sintetske mrežice kod kirurške korekcije prolapsa organa male zdjelice i upozorenje Food and Drug Administration 2011.godine o tranvaginalnom smještaju mrežice za korekciju prolapsa organa male zdjelice i stresne inkontinencije – su imali značajni utjecaj na ginekološku kirurgiju. Mnogi liječnici su počeli izbjegavati sintetske mrežice zbog rizika od erozija, bolova, bolova prilikom odnosa i posljedično tome - sudskih sporova, kaže dr Farro (professor ginekologije i optetricije, Lyndon Baines Johnson Hospital,
Houston).
Neki prozvođači su se okrenuli prozvodnji proizvodima za reoperaciju prolapsa organa male zdjelice, izbjegavajući sintetske proizvode i uključujući biološke mrežice. Sve u svemu, budućnost operacija s mrežicama postaje neizvjesna. Nažalost, FDA u svojim izvještajima i obavijestima stavlja zajedno i sintetske i biološke mrežice za kirurgiju prolapsa organa male zdjelice. Neklasificiranje i neodvajanje sintetskih i prirodnih materijala može usporiti razvoj randomiziranih kontroliranih studija. Izjednačavanje bioloških i sintetskih materijala u kirurgiji prolapsa organa male zdjelice je ravno izjednačavanju jabuka i krušaka.
Sintetski materijali su trajni dok većina bioloških ostaje u tijelu do 6 mjeseci. Što se tiče nuspojava, biološki materijali imaju više prednosti. Ne rade erozije niti ne uzrokuju bolove, bolne odnose ili postoperativne infekcije. Služe kao potpora oslabljenim kolagenskim vlaknima u potpori prolapsa organa male zdjelice. Prirodno tkivo pacijenata je oslabljeno i, bez da ojačamo to tkivo, ne možemo uopće očekivati dobre rezultate. Podaci nerandomiziranih studija potvrđuju ovu hipotezu. Operacije bez korištenja potpore ne daju dobre rezultate, oko 60% pacijenata ima zadovoljavajuće rezultate klasičnim načinima operacija. Nerandomizirane studije do sada su pokazale da je uspjeh s biološkim mrežicama veći od 80%, bez komplikacija koje dolaze sa sintetskim materijalima.
Nedavno istraživanje članova Američkog urološkog društva je pokazalo da se korištenje sintetskih mrežica kod transvaginalne operacije prolapsa organa male zdjelice značajno smanjilo nakon FDA upozorenja o sigurnosti 2011.g., dok nije bilo značajnijih promjena u upotrebi bioloških materijala. Sintetski materijali se moraju pažljivo koristiti s posebnom pažnjom na odabir pacijenata i operativne tehnike da se smanji mogućnost rizika erozije i bolova te postoperativnih infekcija. Biološki materijali su sigurniji što se tiče infekcija ali prikladna prevencija – uključujući i dijagnostiku vaginalne mikroflore preoperativno i liječenje ako je potrebno – je jako važna za sve načine operacije.
Odabir načina operacije – bez mrežice, sa sintetskom ili biološkom mrežicom zahtijeva razgovor i savjetovanje s pacijenticom. Najbolje je to napraviti kroz nekoliko razgovora gdje se pacijentici sve objasni pa ona stigne pripremiti pitanja i razmisliti. Treba je pripremiti na to kakvi su rezultati operacija i što sve može očekivati. U FDA savjetima iz 2011.g. se naglašava da je najbolji način postavljanja mrežice u prednju stijenku i da tradicionalni načini postavljanja apikalno ili u stražnju stijenku ne donose bolje rezultate uspoređujući s klasičnim načinom bez mrežice. Rektocele ne isključuju upotrebu mrežice. Kod malih rektocela se ne savjetuje upotreba mrežice; savjetuje se samo kod sekundarne operacije ako nije došlo do poboljšanja. Sintetske mrežice se savjetuju kod onih kod kojih nije došlo do poboljšanja u više navrata operativnih zahvata bez mrežice i kod onih koji nemaju seksualne odnose.
Sa sintetskim mrežicama se smanjuje elasticitet stijenke vagine što dovodi do bolnih spolnih odnosa. Kada se odabere sintetski materijal, mrežica mora biti što manja. Ne smije se koristiti istodobno za prednju i stražnju stijenku jer je rizik za kontrakciju mrežice, rigidnost i suženje vagine preveliki. Sintetske mrežice često bivaju obložene biofilmom kojeg luče bakterije i gljivice kolonizirajući materijal i naseljavajući se na mrežicu. Na taj način nastaju akutne i kronične infekcije; isto tako mogu nastati metastatske infekcije ako se biofilm potrga te dijelovi odu u druga područja tijela. Dokazano je, na primjer, da pacijentice sa kroničnom bakterijskom vaginozom Gardnerellom vaginalis imaju biofilm koji sprečava bijele stanice i antibiotike da prodru do bakterija.
Sadašnja istraživanja idu u smjeru potrage za sredstvima koja bi uništila biofilm tako da antibiotici mogu prodrijeti do bakterija. U ovom trenutku još uvijek ne znamo točan mehanizam nastajanja i prevencije biofilma. Biofilm može nastati i na biološkim i na sintetskim materijalima ali je puno češći na sintetskim. Za svaki slučaj, svaka pacijentica koja ide na reparativnu operaciju prolapsa organa male zdjelice mora proći pregled da se ustanovi koja je mogućnost infekcije. Bitno je pregledati vaginalnu mikrofloru te liječiti stanja kao što su bakterijska vaginoza ili aerobni vaginitis prije operacije.
Stopa infekcija kod operacija prolapsa organa male zdjelice još nije objavljena (kod histerektomije, ovisno o populaciji, iznosi 5-9%). Važno je što prije prepoznati znakove infekcije nakon operacije. Ne postoje konkretni znakovi no, svaka pacijentica koja razvija povišenu temperaturu nakon operacije, ima povišeni puls (100/min i više) i ima povišene leukocite mora biti pregledana. Važno je isključiti infekcije respiratornog trakta, urinarnog trakta i male zdjelice. Ako postoji sumnja na infekciju, potrebna je daljnja dijagnostika (UZV ili CT) te je potrebno uvesti antibiotike u liječenje.
Rekonstrukcije prolapsa male zdjelice su postale interesantne za biološke materijale nakon što je u studijama na životinjama i kliničkim istraživanjima u drugim područjima kao što su hernije, dokazan visoki stupanj neovaskularizacije i reepitelizacije implantiranog područja. Kada se ugradi u ili blizu fascije, napravi se nova fascija. Kada se ugradi u kožu, koža se obnovi. Nakon 3-6 mjeseci materijal se apsorbira. Komplikacije su puno manje uspoređujući sa sintetskim materijalom. Porozniji su i ne rade barijeru bijelim krvnim stanicama i makrofagima. Većina ima aktivnu antimikrobsku komponentu. Elastičniji su te stimuliraju tkivo na regeneraciju na mjestu implantacije.
www.obgynnews.com
